Заключение. Практически все из рассмотренных катастроф ВС обусловлены комплексом причин, связанных с ошибками экипажей ВС

Практически все из рассмотренных катастроф ВС обусловлены комплексом причин, связанных с ошибками экипажей ВС, ошибками диспетчеров УВД, недостатками метеообеспечения, недостатками в организации и техническом обеспечении УВД (см. таблицы З.1.). Одна из катастроф (Иваново, 1992г.) обусловлена в основном грубыми и сознательными нарушениями правил выполнения полетов и РЛЭ командиром воздушного судна, две катастрофы произошли из-за нехватки топлива.

Большая часть катастроф произошла ночью на участке между БПРМ и ДПРМ при метеоусловиях ниже минимума аэродрома и при возможности выполнения полета на запасной аэродром. Посадка ВС во всех случаях (за исключением Иваново, 1992г. и Лиепая 1978г.) осуществлялась по системам РСП+ОСП либо ОСП. При посадке ВС по РСП+ОСП во всех случаях полноценного контроля и управления ВС на глиссаде по разным причинам не производилось.

Большая часть катастроф при посадке ВС произошла при метеоусловиях либо ниже, либо близких к минимуму аэродрома. Но из анализа повторяемости сложных метеоусловий (СМУ) в аэропортах России следует, что продолжительность СМУ в подавляющем большинстве аэропортов составляет проценты (или доли процентов) от времени их работы. Однако около 80% от всех катастроф при посадке ВС произошло в СМУ. Из этого следует, что риск катастроф при посадке ВС в СМУ на два - три порядка выше, чем риск катастроф при посадке в допустимых метеоусловиях. Это должен помнить каждый авиадиспетчер, обслуживающий такие посадки ВС.

Прием самолетов в СМУ требует четкой технологической дисциплины, безошибочной работы и отлаженного взаимодействия служб метеообеспечения аэропортов, диспетчерских служб и экипажей ВС. При этом, как показывает практика, халатность, ошибки, нарушения и отступления от технологий в работе этих служб и экипажей ВС недопустимы.

Однако материалы расследований катастроф ВС показывают обратное. В некоторых случаях та легкость, с которой диспетчеры УВД, экипажи ВС и работники служб метеообеспечения аэропортов шли на нарушения технологий, регламентирующих порядок посадки ВС, позволяет предположить, что такие нарушения являлись для них повседневной практикой. Но то, что «сходило с рук» при нормальных условиях, когда пилот мог произвести посадку ВС при минимальном участии диспетчера, приводило к катастрофам ВС в сложных метеоусловиях, когда пилот без помощи диспетчера обойтись не мог.

Однако, сами по себе, сложные метеоусловия причинами катастроф не являлись. К катастрофам привели те ошибки и нарушения, которые допустили при работе в СМУ диспетчеры УВД, экипажи ВС и работники служб метеообеспечения аэропортов.

Так: в Жулянах момент ухудшения горизонтальной видимости ниже минимума зафиксирован АМСГ не был и диспетчерам не передавался; в Жданове, Лиепае, Зее, Бердянске и Сургуте метеонаблюдения на БПРМ организованы не были, четкой и своевременной информации о наличии метеоусловий ниже минимума (в Сургуте о приземном слое индустриальной дымки) диспетчеры не имели.

При работе в предельных метеоусловиях должных мер по четкой организации УВД и метеообеспечению полетов, как правило, не предпринималось. Метеонаблюдения на БПРМ не организовывались, метеоминимум аэродрома не повышался, ВС на запасные аэродромы не направлялись. Так: в Бердянске диспетчер КДП МВЛ получив сведения о штормовой погоде, диспетчеру посадки не сообщил, метеоминимум не повысил, аэродром не закрыл, мер по направлению ВС на запасной аэродром не предпринял; в Зее диспетчер под давлением экипажа разрешил снижение и посадку ВС в условиях ниже минимума аэродрома; в Вологде, по сговору РП с метеонаблюдателями, диспетчерам и экипажам ВС выдавалась ложная информация о соответствии метеоусловий минимуму аэродрома; в Жданове диспетчер посадки выключил системы СП-50 и ОСП до посадки ВС и включил вновь только по запросу экипажа с опозданием; в Сургуте РП, разрешив заход на посадку по кратчайшему расстоянию, системы СП-75 и ОСП на выбранное направление посадки не переключил, метеонаблюдения с курса посадки не организовал; в Гюмри и диспетчер и экипаж знали о наличии метеоусловий ниже минимума аэродрома, но КВС, имея на борту безбилетных пассажиров, принял решение о посадке.

В то же время экипажи ВС, зная о сложных метеоусловиях, во всех случаях пытались выполнить посадку с первого захода и, не имея надежного визуального контакта с наземными ориентирами, либо не предпринимали попытки ухода на второй круг, либо делали это с опозданием. Это отмечено во всех случаях, когда метеоусловия на аэродроме были ниже установленного минимума за исключением катастроф в Жданове и Гюмри.

В Жданове экипаж установил визуальный контакт с ВПП и удовлетворительная вертикальная видимость создала у экипажа впечатление о тонкой пленке дыма, не представляющей опасности. В Гюмри экипаж пытался уйти на второй круг, но допустил потерю скорости и сваливание самолета.

При посадке в простых метеоусловиях во всех случаях в действиях экипажа проявлялись "факторы спешки". То есть при проведении предпосадочной подготовки экипаж испытывал острый дефицит времени для выполнения необходимых предпосадочных операций - гашения скорости ВС, выпуска закрылков в посадочное положение, перекладки стабилизатора. Это приводило к потере контроля над параметрами движения ВС, большим отклонениям по курсу и высоте и попыткам их устранения уже на конечном участке глиссады.

Так в Кольцово экипаж, стремясь выполнить заход по кратчайшему пути, допустил ошибки в расчете элементов снижения, что привело к острому дефициту времени и не позволило выполнить подготовку ВС к посадке на установленных рубежах до входа в глиссаду. В результате вертикальная скорость и боковое уклонение ВС на участке ДПРМ-БПРМ были выше допустимых пределов.

В Пулково, экипаж предпосадочную подготовку в полном объеме не выполнил, что привело к несогласованным действиям экипажа при снижении, значительным отклонениям от траектории в вертикальной плоскости и запоздалым попыткам их устранения обусловившим значительную разбалансировку ВС в районе БПРМ, исключившую возможность нормальной посадки.

В Кольцово, экипаж вывел ВС в район четвертого разворота на недопустимо большой высоте и скорости, с убранной механизацией, не переложив стабилизатор в посадочное положение. Выполнив разворот с запозданием на удалении меньше расчетного и при большом боковом уклонении, экипаж продолжил заход на посадку из явно непосадочного положения ВС.

Кроме этого элементы "факторов спешки" отмечены при выполнении захода на посадку в аэропортах Лиепая, Гюмри и Сургуте.

Все ВС, потерпевшие катастрофу, имели отклонения по курсу и высоте при выполнении полета по глиссаде. Диспетчеры аэропортов Жданов, Лиепая, Вологда и Зея этих отклонений обнаружить не могли из-за отсутствия РТС контроля за ВС на глиссаде. Там, где такой контроль производился, диспетчеры в силу ряда причин обнаруживали эти отклонения с запозданием, четких и своевременных команд об устранении отклонений или уходе на 2-й круг не давали.

Так в Жулянах диспетчер контролировал полет ВС по посадочному радиолокатору, но предотвратить отклонение ВС не смог, заметив уход самолета под глиссаду лишь за несколько секунд до катастрофы. Этому способствовало наличие засветок на экране ПРЛ, а также работа диспетчеров посадки и старта на одной частоте при одновременном управлении двумя ВС, заходящими на посадку, и одним, вылетающим ВС.

В Бердянске диспетчер посадки полноценного контроля на конечном участке глиссады не вел из-за наличия засветок от грозовой деятельности.

В Сургуте экипаж не выдерживал параметры движения, задаваемые диспетчером. Диспетчер посадки за две секунды до катастрофы, обнаружив по посадочному радиолокатору смещение самолета влево и тенденцию к набору высоты, дал команду "По прямой 200", но из-за дефицита времени команда экипажем не выполнена.

В Кольцово диспетчер, контролируя ВС по посадочному радиолокатору, после доклада КВС о готовности к посадке разрешения на посадку не дал из-за значительного отклонения ВС по курсу и глиссаде. Но, вместо того чтобы, в соответствии с действующими правилами, дать команду об уходе на второй круг, дал команду о посадке дополнительно. Экипаж ВС продолжал снижение и через 15 сек зацепил верхушки деревьев высотой 20м.

В Пулково контроль по посадочному локатору производился только до удаления 5км. В дальнейшем диспетчеры произвели подмену, и вновь заступивший диспетчер в течение 1мин. 20сек. контроля за движением ВС не вел.

В Иваново при подходе самолета к 4-му развороту диспетчер контролировал полет по диспетчерскому локатору и имел информацию о высоте полета от ВРЛ. При этом он должен был снизить самолет до 400м к четвертому развороту. Вместо этого диспетчер, не обращая внимания на недопустимо большую высоту выхода к развороту и не получив доклада экипажа о занятии высоты 400м, перешел на контроль по посадочному локатору. При выполнении разворота диспетчер передал экипажу удаление 10км, не сообщив величину бокового уклонения 1700м. В дальнейшем диспетчер, проинформировав экипаж о пролете ДПРМ, не сообщил положение самолета относительно глиссады. Через несколько секунд метка ВС резко пошла вниз, диспетчер успел лишь дать команду о прекращении снижения.

В Гюмри полет самолета контролировался по посадочному локатору до пролета БПРМ. При этом отклонений ВС от глиссады не было. В дальнейшем диспетчеры наблюдали полет ВС визуально, самолет находился над полосой до ухода на 2-й круг.

При выполнении посадки в аэропорту Усть-Илимск ошибка экипажа состояла в том, что КВС в сложных метеоусловиях пытался вывести ВС на визуальный полет вместо ухода на запасной аэродром с хорошей погодой. Ошибка специалистов службы движения состояла в том, что вместо использования посадочного радиолокатора в самый критический момент, каковым является пролет БПРМ (из-за близости ВС к земле), диспетчер ограничился наблюдением за движением ВС по индикатору кругового обзора диспетчерского радиолокатора. Кроме этого были отмечены: нарушение взаимодействия между членами экипажа ВС; низкая технологическая дисциплина в службе УВД; недостатки организации УВД в аэропорту Усть-Илимск.

Определяющими причинами катастрофы самолета АН-12 в аэропорту Максимовка были: неверное решение экипажа на снижение с эшелона перехода при погоде на аэродроме ниже установленного минимума и запоздалое решение об уходе на 2-ой круг; выдача диспетчером посадки информации экипажу по высоте и курсу не соответствовавшей истинному положению самолета на удалении 2 км. от торца ВПП. Кроме этого отмечались нарушения в организации и взаимодействии служб метеообеспечения и УВД.

Непосредственной причиной, обусловившей приземления ВС вне аэродрома в аэропортах Ванавара и Чита, явился недостаток топлива для продолжения полета. В этих случаях имели место:

- ошибки экипажей и соответствующих должностных лиц аэропорта вылета (дежурного штурмана аэропорта и диспетчера АДП) в расчете и контроле расчета топлива необходимого для выполнения данного полета;

- слабый контроль со стороны экипажей ВС за расходом топлива и его достаточностью для завершения полета;

- не использование экипажами ВС аэродромов, находящихся на маршруте полета, для своевременной посадки на одном из них с целью дозаправки топлива.

Анализ причин и обстоятельств рассмотренных катастроф ВС приводит к следующим выводам:

¨ Подавляющее большинство катастроф произошло в сложных метеоусловиях. Диспетчеры при работе в предельных метеоусловиях, четкой и своевременной информации о фактических метеоусловиях и ухудшении метеоусловий ниже минимума аэродрома, как правило, не имели. В большинство случаев это было обусловлено отсутствием метеонаблюдений на БПРМ.

¨ В тех случаях, когда полет ВС мог контролироваться по посадочному радиолокатору, своевременного и полноценного контроля, как правило, не производилось, решения об отправке ВС на второй круг принимались с опозданием.

¨ В то же время, экипажи ВС, зная о предельных метеоусловиях, во всех случаях стремились выполнить посадку с первого захода, решения об уходе на второй круг принимались с опозданием.

Все катастрофы ВС в простых метеоусловиях связаны и во многом обусловлены "факторами спешки". Ряд катастроф обусловлен «преступно-халатным отношением к выполнению правил полетов и УВД со стороны летного и диспетчерского состава».

Исходя из этого для обеспечения безопасности при посадке ВС необходимо своевременно:

¨ располагать полными и достоверными данными о фактических метеоусловиях, в том числе на участке БПРМ-ВПП;

¨ сделать заключение о соответствии фактических метеоусловий установленному минимуму аэродрома и прибывающих ВС;

¨ принять и довести до экипажей решение о закрытии аэродрома и направлении ВС на запасные аэродромы, если фактические метеоусловия ниже установленного минимума;

¨ если фактические метеоусловия выше установленного минимума, определить направление посадки, обеспечить необходимую радиотехническую и метеорологическую поддержку ВС с курса посадки;

¨ запросить и получить доклад экипажа о готовности ВС к посадке для устранения "факторов спешки";

¨ постоянно контролировать полет ВС на глиссаде, информировать экипажи о положении ВС, принимать и доводить до экипажа решения об отправке ВС на второй круг при недопустимых отклонениях по курсу или высоте;

¨ содействовать решению экономических задач экипажа только в тех случаях, когда это не препятствует обеспечению безопасности полетов.

Кроме этого комиссиями отмечен ряд недостатков и недоработок в нормативных документах. Эти недостатки и недоработки отмечены, как правило, в рекомендательной части актов комиссий (см. таблицу 3.1). Это:

u отсутствие конкретных критериев перехода от инструментальных наблюдений за видимостью, порядка определения видимости с учетом местных климатических условий;

u несовершенство методик определения метеоминимумов посадки по ОСП и РСП;

u отсутствие прямых указаний в НПП ГА-85 и "Типовых технологиях работы диспетчеров посадки", обязывающих диспетчеров УВД давать запрещения экипажам ВС на снижение с эшелона перехода и производство посадки при метеоусловиях ниже метеоминимума аэродрома для данного типа ВС;

u несоответствие положений "Типовых технологий работы диспетчеров службы движения ГА" с требованиями НПП ГА-85 в части действий диспетчера при превышении ВС предельно-допустимых отклонений по курсу/глиссаде на участке ДПРМ-БПРМ при заходе по радиомаячным системам в автоматическом или директорном режиме с контролем по посадочному радиолокатору;

u недоработки тактики применения посадочного локатора в части возможности его использования как резервного средства на аэродромах, оборудованных системами посадки (РМС, ОСП, РСП);

u отсутствие дифференцированного подхода к условиям взаимодействия и ответственности экипажа и диспетчера УВД применительно к различным схемам и системам захода на посадку с учетом точностей бортовых и наземных технических средств; отсутствие в схемах подхода, снижения и захода на посадку ИПП рубежей ограничений по высотам и скоростям полета ВС 1-3 классов, при превышении которых заход на посадку необходимо выполнять по стандартной схеме;

u несовершенство существующего распределения ответственности и взаимодействия "экипаж- диспетчер" на всех этапах полета, не обеспечивающего активного участия диспетчера в управлении заходом на посадку независимо от выбранной экипажем схемы захода;

u невыполнение требований НПП ГА-85 по уходу на 2-й круг, если до ВПР не установлен надежный визуальный контакт с огнями приближения или наземными ориентирами по курсу посадки;

u несовместимость требований НПП ГА-85, обязывающих второго пилота принимать самостоятельные решения по уходу на 2-й круг, с его социально-психологическим статусом;

u несовершенство порядка оплаты труда летного состава, обуславливающего появление "факторов спешки".

Таблица З.1.

Время и место катастрофы, тип самолета	17.12.76, в 21 час. 30 мин. мск., аэропорт Жуляны, в 1150м от входного торца ВПП, Ан-24, при отсутствии естественной освещенности.
Причины катастрофы	Преждевременное снижение самолета при заходе на посадку.
Используемая система посадки	РСП+ОСП
Метеоусловия в момент катастрофы	Ниже минимума аэродрома, горизонтальная видимость менее 700м, вертикальная - 60м.
Ошибки, допущенные экипажем ВС	Экипаж ВС: - не выдержал установленную глиссаду, пересек глиссаду с повышенной вертикальной скоростью, не выполнил маневр по уходу на 2-й круг с ВПР при отсутствии визуального контакта со световыми ориентирами аэродрома.
Ошибки, допущенные диспетчерами УВД	Не предотвратил снижение ВС ниже глиссады.
Недостатки метеообеспечения	Момент ухудшения горизонтальной видимости менее 700м специалистами АМСГ не зафиксирован и не передан диспетчерам.
Недостатки технического обеспечения	Система СП-68 была исключена из регламента в связи с профилактическими работами. УВД двумя садившимися ВС и одним вылетающим производилось на одном канале связи и вследствие наложений от одновременного выхода в эфир нескольких абонентов на двукратный запрос экипажа Ан-24 об удалении диспетчер посадки не ответил.
Рекомендации комиссии	При заходе на посадку по системам РСП+ОСП: - повысить минимум посадки; - установить интервалы между ВС, заходящими на посадку исключающие нахождения на глиссаде более одного ВС; - запретить выход из 4-го разворота на расстояниях менее 2км до ТВГ; - не производить выпуск ВС при наличии ВС на глиссаде, если диспетчеры старта и посадки работают на одной частоте. При выборе рабочего направления посадки в СМУ использовать направления оборудованные КГС.

Прод. табл. З.1.

Время и место катастрофы, тип самолета	30.03.1977, в 8 час. 40 мин. мск., аэропорт Жданов, в 1500м от КТА, при хорошей освещенности солнечным светом, Як-40.
Причины катастрофы	Полет самолета ниже установленной глиссады, неожиданное для экипажа попадание в приземный туман в районе БПРМ.
Используемая система посадки	ОСП. СП-50, вероятно выбранная экипажем, не использовалась из-за несвоевременного выключения системы диспетчером.
Метеоусловия в момент катастрофы	Облачность 3 балла верхняя, дымка, 2200м. В районе БПРМ, ниже минимума, туман с видимостью 500м.
Ошибки, допущенные экипажем ВС	Экипаж ВС: - не доложил диспетчеру выбранную систему посадки до пролета ДПРМ, входе в глиссаду, выпуске шасси и готовности к посадке; - после перехода на визуальный полет и ВПР не контролировал полет по приборам, что привело к преждевременному снижению ниже глиссады в районе БПРМ.
Ошибки, допущенные диспетчером посадки	Выключил СП-50 и ОСП до посадки ВС, не оповестил об этом экипаж, не дал указание об использовании других средств.
Недостатки метеообеспечения	Наблюдения за видимостью на БПРМ не производилось, информация о наличии тумана в районе БПРМ экипажу ВС и диспетчеру не передавалась, прогнозом погоды туман не предусматривался, что не позволило диспетчеру выбрать благоприятное направление посадки, экипажу принять правильное решение о выполнении полета и захода на посадку.
Недостатки технического обеспечения	Несвоевременное выключение СП-50 и ОСП и запоздалое включение систем по запросу экипажа, в результате которого система СП-50 не могла быть использована экипажем, а ОСП могла использоваться только с удаления 5-6 км от торца ВПП.
Рекомендации комиссии	При отключении выбранной системы посадки при нахождении ВС на предпосадочной прямой до ВПР, во всех случаях прекращать заход ВС на посадку. Рассмотреть вопрос о фиксации времени включения-выключения систем посадки на каналах магнитофонной записи. Оборудовать диспетчерские пункты звуковой сигнализацией об отключении систем посадки. Диспетчерскому составу - изучить технические характеристики систем посадки (особенно в части времени выхода на рабочие режимы после включения систем).

Прод. табл. З.1.

Время и место катастрофы, тип самолета	23.03.78, 00 час. 57 мин. мск., аэропорт Лиепая, на удалении 690м от БПРМ в 155м от оси ВПП, Ту-134А.
Причины катастрофы	Нарушение экипажем минимума аэродрома при попытке установить визуальный контакт с земными ориентирами, ошибка в технике пилотирования, выразившаяся в непроизвольном увеличении вертикальной скорости, исключившем возможность ухода на 2-й круг.
Используемая система посадки	СП-50М при контроле по ДРЛ-7С.
Метеоусловия в момент катастрофы	Ниже минимума аэродрома, сильный ливневый снег, видимость 850м.
Ошибки, допущенные экипажем ВС	Экипаж ВС: - после отключения авоматического режима из-за больших колебаний по крену и тангажу, продолжал заход не видя земных ориентиров; - при достижении ВПР не принял мер по уходу на 2-й круг и допустил преждевременное снижение.
Ошибки, допущенные диспетчером посадки	Письменная заявка и оперативное указание о метеообеспечении внерейсового полета на АМСГ не подавалась. Наблюдения на БПРМ не были организованы, минимум аэродрома при этом не повышен. При ухудшении погоды ниже минимума посадка самолету не запрещена.
Недостатки метеообеспечения	Учащенные метеонаблюдения на КДП не производились, вне- очередная начитка прогноза на УКВ радиоканал осуществлялась на один срок 00.40 без прогноза на час, прогноз с 00.20 до 1.20 не оправдался по ДВВ и ДГВ, штормовое предупреждение не состоялось, ухудшение погоды до диспетчера даведено не было.
Недостатки технического обеспечения	Машина с метеонаблюдателем из-за снежных заносов до БПРМ не дошла.
Рекомендации комиссии	Обязать диспетчеров ПДП, ДПСП, МДП и КДП МВЛ перед докладом экипажа о готовности к посадке при минимуме 120х1500 и ниже получать от АМСГ данные о фактической погоде, на основании которых принимать решение о разрешении посадки ВС. Рассмотреть вопрос о установке задатчика высоты РВ при заходе на посадку во всех случаях на ВПР. Ускорить работы по созданию и внедрению усовершенствованной системы сигнализации опасной скорости сближения с землей.

Прод. табл. З.1.

Время и место катастрофы, тип самолета	16.11.1979, 18 час. 41 мин. мск, аэропорт Вологда, в районе БПРМ, при отсутствии естественной и искусственной освещенности, Як-40.
Причины катастрофы	Прием самолета при погоде ниже установленного минимума. Дезинформация диспетчеров и экипажа о метеоусловиях. Продолжение экипажем захода на посадку и преждевременное снижение ВС при отсутствии визуального контакта с земными ориентирами после ВПР.
Используемая система посадки	ОСП при контроле по ДРЛ "Экран Д".
Метеоусловия в момент катастрофы	Ниже минимума аэродрома, горизонтальная видимость 700м, вертикальная - 100м.
Ошибки, допущенные экипажем ВС	Экипаж ВС: - допустил нарушения РЛЭ в части завышения скорости выполнения 3-го разворота (на 50 км\час), выпуска шасси после 3-го разворота, выпуска закрылков на 20 град. после 4-го разворота; - снизил ВС на 40 м ниже глиссады и допустил боковое отклонение 150м за 2 км до ВПП; - при отсутствии надежного контакта с земными ориентирами на ВПР не ушел на 2-й круг.
Ошибки, допущенные диспетчером посадки	Не отмечено. Диспетчер из-за отсутствия РТС контроля обнаружить прежде-временное снижение не мог.
Недостатки метеообеспечения	По сговору РП с метеонаблюдателями АМСГ диспетчерам УВД и экипажам ВС передавались завышенные значения видимостей: горизонтальная - 1500м, вертикальная - 120м.
Недостатки технического обеспечения	Не отмечено.
Рекомендации комиссии	Разработать и внедрить конкретные критерии перехода от инструментальных наблюдений за видимостью на ВПП к визуальным. Уточнить методику определения минимумов взлета-посадки ВС в части определения минимума ОСП с учетом наличия земных ориентиров и светотехнического оборудования аэродромов. Рассмотреть целесообразность установки сигнализатора опасной высоты РВ во всех случаях на ВПР. Продлить центральные ряды огней подхода на аэродроме Вологда до БПРМ с двух направлений, ввести в эксплуатацию систему СП-68.

Прод. табл. З.1.

Время и место катастрофы, тип самолета	29.08.81, 14час. 31мин. мск (20час. 31мин. местного времени), аэропорт Зея, в 350 м от торца и в 125 м от оси ВПП, в момент захода солнца, в сумерках, Як-40.
Причины катастрофы	Нарушение экипажем минимума погоды и преждевременное снижение для установления визуального контакта с земными ориентирами при заходе на посадку при неудовлетворительном УВД и метеообеспечении полета.
Используемая система посадки	ОСП
Метеоусловия в момент катастрофы	Облачность 240м, видимость 2 км. В районе БПРМ ниже установленного минимума, низкая разорванно-дождевая облачность, местами достигающая земли и переходящая в туман.
Ошибки, допущенные экипажем ВС	Экипаж: - оказывал давление на диспетчера с целью получения погоды не хуже установленного минимума; - получив предупреждение диспетчера об ухудшении погоды проявил самонадеянность и продолжал снижение; - при снижении до ВПР, попав в условия ниже установленного минимума, не прекратил снижения и не ушел на 2-й круг, продолжал снижение вне видимости земли не перейдя на приборное пилотирование после срабатывания сигнала опасная высота.
Ошибки, допущенные диспетчером посадки	Не принял своевременных действенных мер по направлению самолета на запасной аэродром, не потребовал составления официальных данных о погоде за 14.05 мск, не информировал экипаж о фактических условиях на ВПП при входе ВС в район аэродрома.
Недостатки метеообеспечения	Работники АМСГ не производили наблюдений в срок 14.05 мск, не составили часового прогноза в 14.05. Метеонаблюдения производились с площадки у КДП удаленной на 1.2км от торца ВПП. Район БПРМ с площадки не просматривался, образование тумана в районе БПРМ не могло быть обнаружено. Наблюдения на БПРМ не были организованы.
Недостатки технического обеспечения	Не отмечено.
Рекомендации комиссии	Организовать инструментальный замер дальности горизонтальной и вертикальной видимости в районе БПРМ аэропорта Зея. Дооснастить аэропорт Зея диспетчерским радиолокатором и радиопеленгатором, маркировать огнями приближения участок от БПРМ до торца ВПП.

Прод. табл. З.1.

Время и место катастрофы, тип самолета	19.06.1987г., 11 час. 32мин. мск., аэропорт Бердянск, выкатывание за пределы ИВПП на 1075м и пределы аэродрома на 95м, в условиях грозовой деятельности и ливневых осадков, Як-40.
Причины катастрофы	Нарушение правил полетов экипажем, правил управления воздушным движением диспетчерами УВД, неудовлетворительный уровень организации метеообеспечения и УВД.
Используемая система посадки	ОСП+РСП
Метеоусловия в момент катастрофы	Ниже минимума аэродрома, ливневый дождь, гроза, горизонтальная видимость 500м, облачность 10 баллов, нижняя граница 210м.
Ошибки, допущенные экипажем ВС	Экипаж: - не доложил о выбранной системе посадки на эшелоне перехода; - получив информацию об отсутствии контроля по посадочному локатору не принял решения о заходе по ОСП или уходе на 2-й круг; - нарушил РЛЭ в части превышения приборной скорости на глиссаде, превышения скорости и высоты полета при пролете торца ВПП; - приземлил ВС на расстоянии 1500м от торца ВПП на повышенной скорости; - потеряв ориентировку предпринял попытку взлета.
Ошибки, допущенные диспетчерами УВД	Диспетчер КДП - получив штормовое оповещение, не сообщил об этом диспетчеру посадки; при отсутствии метеонаблюдения на БПРМ, не повысил минимум аэродрома; не принял решения о закрытии аэродрома и направлении ВС на запасной аэродром; ЗНА - зная об ухудшении видимости не принял мер по повышению минимума аэродрома и направлению самолета на запасной аэродром; зная о невозможности использования посадочного радиолокатора не сообщил об этом диспетчеру КДП для информации экипажу и принятия им решения об уходе на запасной аэродром.
Недостатки метеообеспечения	При ухудшении метеоусловий не организовано наблюдение на БПРМ, штормовое оповещение диспетчеру КДП передано с задержкой, диспетчеру ПДП не передано. Прогноз с 10 до 16 и прогноз на посадку с 10.50 не оправдались.
Недостатки технического обеспечения	Наличие засветок на экране ПРЛ в условиях грозовой деятельности, что исключило возможность его использования для контроля положения ВС на глиссаде.
Рекомендации комиссии	Обеспечить выполнения требований МГА запрещающих взлеты и посадки ВС в условиях сильных ливневых осадков. Инструкцию по взаимодействию и технологии работы экипажа самолета Як-40 привести в соответствие с РЛЭ Як-40.

Прод. табл. З.1.

Время и место катастрофы, тип самолета	26.02.1988, ночью в 04час. 08мин. мск., аэропорт Сургут,в 714 м от торца и 113 м от оси ВПП, Ту-134А.
Причины катастрофы	Невыдерживание заданных параметров снижения, что привело к созданию непосадочного положения ВС, неуход на 2-й круг при попадании в условия ухудшенной видимости и отсутствии надежного визуального контакта с огнями приближения. Катастрофе сопутствовали действия РП не организовавшего метеорологического и радиотехнического обеспечения данного полета при смене рабочего старта.
Используемая система посадки	ОСП
Метеоусловия в момент катастрофы	Тихо, видимость 8000м, облачность 5 баллов 230м. Непрогнозируемая индустриальная дымка в приземном слое, ухудшающая полетную видимость с МК захода на посадку.
Ошибки, допущенные экипажем ВС	Экипаж: - не ушел на 2-й круг с высоты принятия решения до минимально допустимой по РЛЭ при отсутствии надежного визуального контакта с огнями приближения; - не выдерживал параметры движения задаваемые диспетчером посадки, чем создал непосадочное положение ВС пройдя торец ВПП на высоте 38м с боковым уклонением 50м; - допустил ряд нарушений технологии взаимодействия и работы экипажа.
Ошибки, допущенные диспетчерами УВД	Руководитель полетов - разрешив заход ВС на посадку, по кратчайшему пути (МК-71град.) метеорологического наблюдения и переключения СП-75 и ОСП на это направление не организовал; наземные службы о принятом решении не информировал, докладов о готовности к приему ВС не получил, что не позволило экипажу контролировать положение ВС относительно курса и глиссады по приборам в кабине, а работникам АМСГ выполнить метеонаблюдения с курсом посадки.
Недостатки метеообеспечения	Метеонаблюдения с МК-71 град. до и после катастрофы не производились.
Недостатки технического обеспечения	Системы СП-75 и ОСП не были переключены с МК-251град. на МК-71град.
Рекомендации комиссии	Обеспечить выполнение требования НПП ГА-85 по уходу на 2-й круг, если до ВПР не установлен надежный визуальный контакт с огнями приближения или наземными ориентирами по курсу посадки. Разработать порядок определения видимости в районе аэродромов с учетом местных микроклиматических условий. Определить возможность использования посадочного радиолокатора как резервного средства на аэродромах, оборудованных системами посадки (РМС, ОСП, РСП). Провести анализ документов, регламентирующих организацию УВД, с целью проведения их в соответствие с НПП ГА.

Прод. табл. З.1.

Время и место катастрофы, тип самолета	13.09.1990, ночью в 23час. 53мин. мск., аэропорт Кольцово, на удалении 2 км от входного торца ВПП, Як-42.
Причины катастрофы	Отклонения от правил полетов и РЛЭ, допущенные экипажем при построении маневра захода на посадку по кратчайшему пути, что привело к острому дефициту времени на выполнения предпосадочных операций, уклонению ВС за допустимые пределы по курсу и глиссаде. Запоздалая реализация решения о уходе на 2-й круг.
Используемая система посадки	РСП+ОСП
Метеоусловия в момент катастрофы	Дождь, дальность горизонтальной видимости 10км, вертикальной - 150м.
Ошибки, допущенные экипажем ВС	Экипаж, стремясь выполнить заход на посадку по кратчайшему пути: - допустил ошибки в расчете элементов снижения, что привело к острому дефициту времени не позволившему выполнить подготовку ВС к посадке на установленных рубежах до входа в глиссаду; - нарушил РЛЭ в части входа в глиссаду при невыпущенных шасси и закрылках с превышением скорости на 55 км/час, не отключил САУ по боковому каналу, не выпустил фары, произвел выпуск закрылков на 45 град. при скорости на 30-40 км/час выше рекомендуемой; - не ушел на 2-й круг при срабатывании сигнализации ССОС и РВ, при вертикальной скорости и боковом уклонении выше допустимых между ДПРМ и БПРМ.
Ошибки, допущенные диспетчерами УВД	При отклонениях ВС от глиссады выше допустимых по курсу и высоте в районе ДПРМ-БПРМ вместо четкой команды об уходе на 2-й круг, чем возможно мог предотвратить дальнейшее развитие ситуации, дал команду следовать без снижения. Команду о наборе высоты для ухода на 2-й круг дал с опозданием.
Недостатки метеообеспечения	Не отмечено.
Недостатки технического обеспечения	Бледные, размытые отметки ВС на индикаторе ВРЛ при резком наборе/снижении ВС, больших кренах и углах полета по отношению к глиссаде усложняли отсчет показаний.
Рекомендации комиссии	Принять меры по совершенствованию оплаты труда летного состава для устранения "факторов спешки", провести уточнения директивных документов с целью устранения несовместимости требований НПП ГА-85 обязывающих второго пилота принимать самостоятельные решения по уходу на 2-й круг с его социально-психологическим статусом. Принять меры по дифференцированию условий взаимодействия и ответственности экипажа и диспетчера УВД применительно к различным схемам и системам захода на посадку с учетом точностей бортовых и наземных технических средств. Разработать единые методические рекомендаци по применению РСП с учетом необходимости дополнтельного обоснования правильности расчета метеоминимума посадки.

Прод. табл. З.1.

Время и место катастрофы, тип самолета	23.05.91г., в 13 час. 06 мин. мск., аэропорт Пулково, до ВПП на концевой полосе безопасности, в простых метеоусловиях, Ту-154Б-1.
Причины катастрофы	Грубое приземление самолета до торца ВПП с превышением допустимых пределов по прочности на вертикальную перегрузку, что привело к разрушению конструкции планера.
Используемая система посадки	ОСП, контроля по локатору экипаж не запросил.
Метеоусловия в момент катастрофы	Ливневый дождь, горизонтальная видимость 4 км, вертикальная 270м.
Ошибки, допущенные экипажем ВС	Экипаж: - предпосадочную подготовку в полном объеме не выполнил, что привело к несогласованным действиям при снижении для захода на посадку по ОСП, значительным отклонениям от траектории в вертикальной плоскости, запоздалым действиям по их устранению; - игнорировал необходимость ухода на 2-й круг при выходе параметров снижения за допустимые пределы, в том числе на ВПР, пытался устранить отклонения, что привело к значительной разбалансировке самолета в районе БПРМ и исключило возможность нормальной посадки.
Ошибки, допущенные диспетчерами УВД	Проведение пересменки диспетчеров посадки при нахождении ВС на предпосадочной прямой. Отсутствие контроля за заходом ВС на посадку на участке ДПРМ-БПРМ, что способствовало несвоевременному устранению отклонений ВС от заданной траектории.
Недостатки метеообеспечения	Не отмечено.
Недостатки технического обеспечения	Система СП-70 находилась на плановом техническом обслуживании. Наличие засветок на экране ВРЛ от метеообразований затрудняло контроль за движением ВС по курсу и глиссаде.
Рекомендации комиссии	Привести в соответствие положения "Типовых технологий работы диспетчеров службы движения ГА" требованиям НПП ГА-85 в части действий диспетчера при превышении ВС предельно допустимых отклонений по курсу/глиссаде на участке ДПРМ-БПРМ при заходе по радиомаячным системам в автоматическом или директорном режимах с контролем по посадочному локатору.

Прод. табл. З.1.

Время и место ката- строфы, тип самолета	27.08.1992г., в 22 час. 44мин. мск., аэропорт Иваново, на удалении 2450м от ВПП, в сложных метеоусловиях, Ту-134А.
Причины катастрофы	Потеря контроля за высотой полета в процессе попытки выполнения посадки из непосадочного положения в сложных метеоусловиях, что привело к преждевременному снижению в районе ДПРМ и столкновению с деревьями.
Используемая система посадки	КГС в директорном режиме.
Метеоусловия в момент катастрофы	Дымка, морось, горизонтальная видимость 1600м, 8 октантов на 110м.
Ошибки, допущенные экипажем ВС	Экипаж: - сознательно нарушил схему снижения и захода на посадку, вывел ВС в район 4-го разворота на недопустимо большой скорости, с убранной механизацией, не переложив стабилизатор в посадочное положение; - сознательно выполнил 4-й разворот с запозданием на удалении меньшем расчетного при боковом уклонении 1900м, удалении от ВПП 8600м, на высоте 500м; - принял решение на продолжение захода из явно непосадочного положения (КВС); - допустил полное нарушение взаимодействия в экипаже на предпосадочной прямой; - - нарушил РЛЭ в части превышения допустимых вертикальных скоростей на глиссаде, ухода на 2-й круг при срабатывании сигнализации опасного сближения с землей, выполнения некоординированного маневра выхода на посадочный курс в районе ДПРМ с креном, превышавшем допустимый.
Ошибки, допущенные диспетчерами УВД	Диспетчер подхода - не контролировал соблюдение экипажем установленной схемы снижения, информацию об отклонениях от схемы экипажу не давал. Диспетчер посадки - не контролировал выдерживания экипажем схемы захода на посадку, не информировал экипаж об отклонениях по курсу и глиссаде. Руководитель полетов - не контролировал действия диспетчеров подхода и посадки.
Недостатки метеообеспечения	Не отмечено.
Недостатки технического обеспечения	Не отмечено.
Рекомендации комиссии	Ввести в схемы подхода, снижения и захода на посадку ИПП рубежи ограничений по высотам и скоростям полета ВС 1-3 классов, при превышении которых заход на посадку необходимо выполнять по стандартной схеме. Провести оценку обоснованности и целесообразности существующего распределения ответственности между экипажами и диспетчерами УВД и взаимодействия "экипаж-диспетчер" на всех этапах полета. По результатам внести изменения в нормативные документы, обеспечивающие активное участие диспетчера в управлении заходом на посадку независимо от выбранной экипажем схемы захода.

Прод. табл. З.1.

Время и место катастрофы, тип самолета	26.12.1993г., ночью в 20 час. 57 мин. мск., аэропорт Гюмри, на левой боковой полосе безопасности, Ан-26.
Причины катастрофы	Потеря скорости при попытке ухода на 2-й круг, с посадочным весом выше предельно-допустимого, что явилось причиной выхода ВС на закритические углы атаки и сваливания самолета.
Используемая система посадки	ОСП
Метеоусловия в момент катастрофы	Ниже минимума аэродрома, туман, горизонтальная видимость 200м, вертикальная 60м.
Ошибки, допущенные экипажем ВС	Экипаж: - выполнял полет при весе, превышающем максимально допустимый; - принял решение на снижение с эшелона перехода и посадку при метеоусловиях аэропорта ниже установленного метеоминимума; - не использовал вспомогательную силовую установку; - неправильно действовал при уходе на 2-й круг; - на конечном этапе не выдержал скоростей рекомендованных РЛЭ.
Ошибки, допущенные диспетчерами УВД	Диспетчер круга не отреагировал на неправильную установку давления аэродрома экипажем. Диспетчер круга проинформировал экипаж о видимости на аэродроме (400м), разрешив дальнейшее снижение для захода на посадку, что не противоречит НПП ГА-85 (п.п.6.5.8, 6.5.16). Экипаж информацию подтвердил и продолжал снижаться с эшелона перехода по схеме, чем грубо нарушил требования НПП ГА-85 (п.п.7.6.11), т.к. минимум ОСП соответствовал 200х2500.
Недостатки метеообеспечения	Не отмечено.
Недостатки технического обеспечения	Не отмечено.
Рекомендации комиссии	Внести в НПП ГА-85 дополнения, обязывающие диспетчера УВД давать запрещение экипажем ВС на снижение с эшелона пере- хода при фактической видимости ниже установленного минимума аэродрома. Дополнить НПП ГА-85 и "Технологию работы диспетчеров посадки" в части запрещения экипажу производить посадку при фактических метеоусловиях ниже.минимума аэродрома.

Прод. табл. З.1.

Время и место катастрофы, тип самолета	29 октября 1994г. В 13 час. 36 мин. UTC, аэропорт Усть-Илимск, в 2.1 км от входного торца ВПП. Самолет АН-12.
Причины катастрофы	а) Необоснованное принятие решения КВС о посадке в условиях «жесткого» метеоминимума на неподготовленную (скользкую) ВПП при посадочной массе самолета, близкой к предельной, вызванное настойчивой мотивацией на посадку в Усть-Илимске, обусловившее повышение нервно-эмоционального напряжения экипажа. б) Нарушение взаимодействия между членами экипажа.
Используемая система посадки	Заход на посадку в аэропорту Усть-Илимск выполнялся в режиме ILS
Метеоусловия в момент катастрофы	Метеорологические условия в аэропорту Усть-Илимск при заходе самолета на посадку были следующие: ветер 250 град., 6 м/сек, видимость на ВПП 1500м, вертикальная видимость 120м, коэффициент сцепления 0.26, курс посадки 254 град. В целом метеоусловия соответствовали требованиям нормативных документов.
Ошибки, допущенные экипажем ВС	См. п. 2.
Ошибки, допущенные диспетчерами УВД	Неудовлетворительное обеспечение захода самолета на посадку службой УВД аэропорту Усть-Илимск: Отсутствие контроля по посадочному радиолокатору за полетом по глиссаде самолета, заходящего на посадку в сложных метеоусловиях; Невыполнение диспетчером подхода аэропорту Усть-Илимск указания руководителя полетов об отправке самолета Ан-12 11790 на запасной аэродром.
Недостатки метеообеспечения	Не отмечено
Недостатки технического обеспечения	Инструкция по производству полетов в аэропорту Усть-Илимск, утвержденная в 1988г. Устарела и не соответствует классу принимаемых самолетов
Рекомендации комиссии	Не отмечено

Прод. табл. З.1.

Время и место катастрофы, тип самолета	25 октября 1995 г. 15ч. 27’05”, аэропорт Максимовка (Уфа) в районе БПРМ. Самолет Ан-32.
Причины катастрофы	Принятие экипажем неправильного решения на снижение с эшелона перехода при погоде на аэродроме ниже установленного минимума
Используемая система посадки	ОСП + РСП (ПРЛ)
Метеоусловия в момент катастрофы	Фактическая погода в момент захода ВС на посадку по горизонтальной видимости 1200м была ниже установленного минимума при заходе по приводам в аэропорту Максимовка (190х2500)
Ошибки, допущенные экипажем ВС	Запоздалое стремление ухода на 2-ой круг. Самолет задел хвостовой частью фюзеляжа об угол каменного здания БПРМ грунтовой ВПП, расположенного правее посадочного курса на 92м на удалении 900м от ИВПП, после чего столкнулся с землей, полностью разрушился и частично сгорел.
Ошибки, допущенные диспетчерами УВД	Выдача диспетчером посадки информации экипажу по высоте и курсу не соответствовала истинному положению самолета на удалении 2 км от торца ВПП
Недостатки метеообеспечения	- Регистраторы дальности видимости отсутствовали - Ветроизмерительные приборы были установлены на траверзе середины ВПП, а не в зоне взлета и посадки - Наблюдения за видимостью проводились с середины ВПП навстречу курсу посадки - Взаимодействие со службой УВД организовано с нарушением НМО
Недостатки технического обеспечения	Не отмечено
Рекомендации комиссии	Не отмечено

* Statistical Summary of Commercial. Jet aircraft Accidents. Worldwide Opera-tions 1959-1994.Boeing Commercial Airplane Croup, Washington, USA,March, 1995.