Протестировать положение призмы

Если вы поняли это долгое введение, ничего нет проще как протестировать положения призм: вы устанавливаете желаемую призму в нужное вам положение, вы просите пациента следить взглядом за мишенью, которую вы перемещаете во всех направлениях версии и вергенции, а после этих движений глаз вы тестируете тонус ротаторов, чтобы посмотреть изменилось ли что-нибудь в местоположении этой призмы. Если ни одно из положений призмы, указанных законом канальцев, не является эффективным, не будьте рабами этого закона - тестируйте шесть других положений.

В) Контроль эффективности манипуляторов.

Тест ротаторов замечателен, очень быстр, он вам позволяет рассмотреть вопрос, исследовать отношение нижней челюсти подошв и глазодвигательных мышц к постуральному тонусу, но вопрос не стоит в том, чтобы доверять только ему при назначении лечения. Нужно возобновить стимуляции, которые показались эффективными, и проконтролировать их на вертикали Барре, по Фукуде, по тесту больших пальцев, по гармонии таза и стоп. Только совпадение всех аргументов приводит к некоторой уверенности, достаточной, чтобы решиться назначить лечение и апробировать его.

* По Барре.

В сагитальной передне-задней плоскости эффективная стимуляция часто меняет профиль вашего больного, как только она применена; это особенно верно, например, для стержней подголовчатых или ретро-головчатых стимуляций. Во фронтальной право-левой плоскости, наоборот, модификации появляются не сразу, только после трёх месяцев ношения призмы врач констатирует возврат ориентиров в плоскости Барре.

** По Фукуде.

Уравнивание выигрышей затылочных рефлексов по Фукуде - это для нас пробный камень эффективной стимуляции. Мы уделяем ему большее значение, чем результатом других тестов. Хорошая стимуляция приводит к немедленному уравниванию вьшгрышей затылочных рефлексов. Любопытно, что иногда, в ходе развития, эффект стимуляции, кажется, смягчился после трех месяцев лечения, но в действительности он продолжает медленно воздействовать и через 6 месяцев, через один год мы вновь обнаруживаем превосходную нормализацию, которую обнаружили в начале лечения. Конечно, это не правило, но оно заслуживает того, чтобы о нем сказали, т.к. оно может сбить с пути врача, когда тот встречает его в первый раз.

*** По большим пальцам.

Эффект хорошей стимуляции проявляется немедленно при тесте большими пальцами: подъем обоих пальцев становится более симметричен. Этот тест очень чувствительный. Простая модификация призматического диоптрия, мощности призмы способна изменить ответ теста и так случается, что выбирают мощность призмы на основании данных этого теста.

* * * * По гармонии таза и стоп.

Когда гармония таза и стоп была нарушена через тонические нарушения, эффект хорошей стимуляции, в частности плантарной, но не только, является сенсационным.

Г) Предписания.

1) Окклюзия.

Когда постуролог направляет своего пациента к окклюзодонту, он не имеет ничего другого ему сказать кроме того, что нижняя челюсть этого пациента плохо воздействует на его постуральный тонус. Но нужно знать, что требование воздействовать на положение мандибулярного аппарата может превзойти технические возможности врача и его искусство. В конце лечения у дантиста, возможно, что постуролог будет вынужден вмешаться, чтобы отрегулировать постуральный тонус.

2) Призмы.

Постуролог не имеет никакой особой компетенции в страбологии. Когда он желает воздействовать глазодвигательный аппарат путем назначения призм, будет логично, если он попросит совета компетентного офтальмолога. Обратное тоже верно, так как мы не раз констатировали серьезные постурологические нарушения у детей, которых лечили призмой в офтальмологии, без мнения постуролога.

Офтальмологи, которые интересуются постурологией, признают, что их обследования не позволяют им предвидеть постуральные результаты воздействия призм. Но их вмешательство не ограничивается проверкой безвредности для глазомоторного аппарата, предложенных призм, так как, когда предписанные постурологом призмы улучшают также глазомоторную

недостаточность, а это случается часто, каждый из предписывающих знает, что выбранная призма имеет все шансы быть действительно эффективной.

Когда больные носят очки, мы имеем привычку посоветовать назначение временной призмы press-on, т.к. мы знаем в какой степени нужно быть скромными в оценке наших способностей: очень часто направление или мощность призмы должны быть изменены при первом контрольном посещении, что ставит некоторые проблемы, когда призма введена в оптическую коррекцию... с большими издержками.

3)Стельки.

Больные, которые реагируют на стимуляции подошв, заинтересованы в обращении к подологам, сведущим в постурологии, и постуральная практика при этом может только выиграть в установлении хороших взаимоотношений между постурологами и подологами.

Случается, что под подошвенной частью стопы в результате нажима пальцем пробуждается то здесь, то там в зоне нажима, острая боль. Эти болезненные зоны нужно лечить путем накладывания дополнительного материала, который не мешает одновременному наложению элементов постуральной стимуляции.

4)Переобучение визуального входа.

Визуальный вход в постуральную систему является очень мощным и очень хрупким. Он может разрушиться из-за пустяка. Простое добавление призмы в один диоптрий, может превратить вашего больного в потенциального слепого, и вас удивит констатация того, что через три месяца ношения призмы ничто не измениться на уровне постурального тонуса. Без стабилометрической платформы невозможно выявить эту постуральную слепоту; она появляется только при использовании коэффициента Ромберга. Поскольку это нарушение визуального входа не систематическое, было бы предпочтительно иметь возможность проверить его появление, но его лечение является настолько простым, что его можно предписывать систематически, одновременно с ношением призм.

Когда визуальный вход в постуральную тонкую систему поврежден, когда коэффициент Ромберга равен или ниже 100, кажется логичным попытаться восстановить этот вход. Фукуда показал в 1943 году, что простые упражнения равновесия имели полезное влияние на оптокинетичекий нистагм. Исходя из этого опыта, мы попытались переучить визуальный вход тонкой постуральной системы через упражнения равновесия. Мы используем нестабильную платформу (рис.11, стр. 23), геометрия которой ограничивает колебания примерно в 4 градуса, чтобы остаться в рамках действия тонкой постуральной системы.

Больной стоит на этой платформе и пытается удержать её в самом стабильном и неподвижном положении в течение минуты, его глаза широко открыты и имеют перед собой богатое визуальное окружение, например, больной находится в 50 см от окна, чтобы воспользоваться эффектом параллакса. В этой ситуации плантарная информация не соответствует больше тому, что пациент воспринимает, когда он стоит на твердой земле. Плантарный вход в постуральную тонкую систему «закрыт», пациент может обрести стабильность только с помощью визуальной и вестибулярной информации, в следствии чего повышается относительный вес визуальной информации в постуральном контроле и заставляет в какой-то мере пациента форсировать зрение, чтобы сохранять стабильность. Опыт показывает, что большая часть случаев постуральной слепоты проходит после трех месяцев

таких ежедневных упражнений. Сейчас невозможно сказать больше об этом типе переобучения. Только совокупность клинических исследований и фундаментальных знаний позволяет уделять ему некоторое внимание. Во всяком случае, следует запомнить, что желательно сопровождать назначение призм систематическим назначением переобучения визуального входа.

5)Мануальная терапия позвоночника.

Манипуляции с позвоночником изменяют функционирование постуральной тонкой системы (Debusschere 1988, Scheibel 1988, Chardel 1990). Больные, которых мы наблюдаем в институте постурологии, прошли в общем курс мануальной терапии позвоночника, прежде чем прийти к нам на консультацию. Очень часто они приходят потому, что недуг возвращается несмотря на повтор мануальных воздействий. Как вертебральное расстройство, остеопатическое нарушение регулярно возвращается после их мануального лечения. Мануальные терапевты думают, что есть что-то другое, что вызывает эти рецидивы. Зачастую они правы. Такие больные имеют часто анормальную асимметрию своего постурального тонуса и это объясняет нам, что у нас мало опыта в назначении мануальной терапии в лечении постурального тонуса (Gagey 1990). Логично предположить, что она может лечить постуру. И наоборот, очевидно, что желательно сопровождать лечения призмой или плантарную стимуляцию мануальным лечением позвоночника, которое ускоряет к возврату нормальной позвоночной кинетики.

Д) Приложение.

1).Резервные тесты.

Это тесты, которые мы не используем регулярно, но которые иногда могут быть полезными, в частности тогда, когда нельзя выполнить классические тесты.

1.1)Тест Сиона.

Пациент сидит, глаза закрыты, обе руки вытянуты горизонтально перед собой, пальцы сжаты в кулак, кроме указательных, которые согнуты на уровне фалангового метакарпа, но вытянуты на уровне своих последних двух суставо и направлены друг на друга, не соприкасаясь. Пациент сам делает движение «ножниц» руками в сагитальной плоскости, потом пытается остановить указательные пальцы наиболее точно на одном и том же уровне, т.е. друг против друга. Маневр повторяется 10 раз подряд. При каждой остановке врач отмечает положение указательных пальцев, находящихся на ширине пальца друг от друга, либо на одном и том же уровне, либо один выше другого. Таким образом врач получает 10 измерений, распределенных в три типа.

Когда пациент выполняет этот маневр и держит голову повернутой, например, вправо мы констатируем систематическую ошибку, при которой его правый указательный палец располагается выше, чем левый, если не в 10 случаях, то, по меньшей мере, в половине. Итак, следует повторить этот маневр 10 раз с поворотом головы направо и 10 раз с поворотом головы налево.

Система регистрации такая же, как и для маневров в положении покоя.

Таким образом, можно более грубо, чем в тесте Фукуды, но следуя той же логике, оценить выигрыш правого и левого затылочных рефлексов.

19 1.2.) Тест письма с закрытыми глазами.

Пациент сидит на столе, на котором закреплен листок бумаги, в своей правой или левой руке (в зависимости от того правша он или левша), он держит карандаш, локоть не касается плоскости стола. На первом этапе (глаза пациента открыты) он рисует серию букв, например букву «А», располагая их вертикально в колонку и, прилагая все усилия для того, чтобы она была ровной. Потом пациенту завязывают глаза и направляют кончик его карандаша на вершину новой колонки, отпускают его руку и просят повторить туже серию букв, стараясь расположить их наиболее ровно по вертикали, но в этот раз без возможности контролировать действия зрением. Больной выполняет это задание 4 или 5 раз подряд. Затем прикрепляют чистый лист бумаги к столу, и пациент повторяет тест, но его голова повернута вправо; затем он повторяет ту же операцию, но голова повернута влево.

Когда тест закончен, измеряют среднее угловой отклонение колонок букв по отношению к тем колонкам, которые выполнены с открытыми глазами. Таким образом, получают некоторую величину выигрыша правого и левого затылочных рефлексов (Fukuda 1983).

2) Тест ключа.

Тоническая постуральная неустойчивость избирательно чередует мелкие и точные движения, вдеть нитку в ушко иголки, завинтить маленький шуруп, вставить ключ в замочную скважину. Вставление ключа в замочную скважину было особенно хорошо изучено; гистограмма выполнялась нормальным пациентом с дисперсией попадания ключа за 10 последовательных попыток. Итак, возможно сравнить данные пациента с этими экспериментальными нормами при условии выполнения той же техники исследования.

Техническое оснащение:

ключ с острым концом для того, чтобы точка попадания представляла собой точку;

- листок белой бумаги, на котором было нарисовано черным по белому отверстие
замочной скважины;

- лист копировальной бумаги, помещенный позади листка-мишени, пачкающей
стороной обращенный к листку-мишени, чтобы нарисовать след попадания;

- металлическая пластинка позади всего, чтобы не проткнуть бумагу.

- хронограф.
Техника:

- замочная скважина расположена на высоте 90 см над полом;

- местоположение пациента, по отношению к замочной скважине, задается заранее: на
полу рисуют следы ног. Для правшей: правая стопа расположена в 25 см от
плоскости мишени, на перпендикулярной оси к плоскости мишени и в той же
вертикальной плоскости, что и большая ось замочной скважины. Левая стопа позади
правой стопы, её ось образует угол в 60 градусов с осью правой стопы;

- пробное движение выполняется несколько раз на пробной мишени с тем, чтобы
пациент: во-первых, правильно понял, что движение идёт от бедра к замочной
скважине, и что он не должен его исправлять, как только ключ коснулся листка, во-
вторых, научился действовать в нужном ритме - 10 попаданий за 17 секунд.

Сам тест проводится двумя сериями по 10 движений в каждой на двух разных замочных скважинах. Итак, в финале мы получаем две серии по 10 попаданий вокруг каждого предложенного замочного отверстия. Изучаемый параметр - это дисперсия попаданий. Чтобы

получить её цифровое выражение измеряют периметр разброса попаданий. Результаты сравниваются с дистрибуцией (распределением) этого параметра в контрольной серии нормального пациента (Gagey 1974,Rousseau 1992).

Рис.13 стр.26 Тест ключа. Гистограмма дисперсии попаданий точного движения (жеста): вставить ключ в замочную скважину. 10 последовательных попыток, выражаются цифрами после измерения периметра попаданий. Фактор времени исключается. Задается частота 10 движений за 17 секунд. В 174 случаях возникает асимметричная дистрибуция гистограммы этого параметра дисперсии, при интервале 7 мм, со следующими значениями: середина - 21,5 мм; нижняя четверть - 175,5 мм; верхняя четверть - 28,0 мм; последняя десятая доля - 38,3 мм. (Большими цифрами обозначено количество пациентов по классам; мелкими цифрами -интервал в миллиметрах).

3) Глазопостуральная реакция.

Можно выявить постуральный рефлекс глазомоторного происхождения на пациенте, который стоит, но наблюдение этого рефлекса является одной из самых деликатных вещей.

Пациент стоит ступни вместе, чтобы чувствовать реакцию. За ним наблюдают в фас. Наблюдение ведется по отношению к серии неподвижных точек отсчёта, таких как стена, расчерченная на квадраты, или вертикальная нить, обеспечивающих неизменную ось наблюдения. Наблюдение ведется с помощью визира фотоаппарата.

Рис.14, стр.26: Глазопостуральная реакция.

2- начальное положение: стопы вместе, взгляд прямо перед собой.

1- когда больного просят посмотреть влево, т.е. повернуть глаза влево, обычно
наблюдается отклонение оси его тела вправо.

2- когда больного просят повернуть глаза вправо, наблюдается отклонение оси его тела
влево.

На первом этапе пациент получил задание смотреть прямо перед собой, не двигаясь. При этом наблюдают, по отношению к фиксированным точкам отсчета, за крайними положениями, которое занимает основании шеи пациента, во время его гюстуральных колебаний. Потом пациента просят повернуть глаза вправо, сохраняя нейтральное положение головы. При этом наблюдают новую площадь, описываемую основанием его шеи по отношению к фиксированным точкам отсчета. У нормального пациента констатируют контрлатеральное отклонение оси его тела, т.е. отклонение влево в данном случае. Повторяют тоже наблюдение при взгляде влево. Маневр становится более чувствительным, если пациент стоит на платформе постурального переобучения.

4) Симптом стоп.

Пациент сидит на маленьком горизонтальном столе, кисти лежат на столе по обе стороны колен, ноги свешиваются со стола, одна подле другой, расслабленные; техника выполняется Ендрасиком систематически. Чтобы получить, насколько это возможно, те же условия расслабленности, голые стопы не опираются на пол; листок миллиметровой бумаги лежит на полу под стопами так, чтобы линия, соединяющая передний край сухожилий коленной чашечки была параллельна серии линей на бумаге. Расстояние, которое разделяет(из этих параллельных линий) те, которые являются касательными переднему краю каждого большого пальца ноги, измеряется на глаз в серии из двух положений головы и глаза. Первое положение пациента будет всегда следующим: он смотрит прямо перед собой, нос по направлению своего взгляда. Второе положение.

- в первой выборке спаренных измерений: голова в покое, глаза вправо;

- во второй выборке: голова в покое, глаза влево;

- в третей выборке: голова вправо, глаза в начальном положении

- в четвёртой- голова влево, глаза в начальном положении.

Трудно получить от больного два последних положения, при которых его глаза отклоняются в ту сторону, куда повёрнута голова. Значит заранее нужно указать пациенту, на что смотреть.

Полученные таким образом измерения дают цифровые указания изменения постуральнои тонической активности нижних конечностей в катедростатизме, индуцированной различными положениями головы и глаз.

В ходе этого исследования изолированная ротация головы при начальном положении глаз обьино не выявляет тонических реакций на уровне нижних конечностей, и только движения глаз вызывает смещение относительно стоп у 75% нормальных пациентов (Gagey 1973).

Относительное положение стоп измеряется просто на глаз по положению верхнего края больших пальцев ног. Измерение получает знак «+», когда правая нога вьщаётся вперёд, и знак «-», когда она позади левой.

5)Лабиринтные рефлексы.

Пациент подвержен лёгкой ротации, два круга в десять секунд, на кресле Барани, перед тем, как он будет подвержен тесту топтания с головой в состоянии покоя. После ротации по часовой стрелки пациент поворачивается направо, а после ротации против часовой стрелки -налево (Fukuda 1959).

Рисунок №16 стр. 28: постуральный лабиринтный рефлекс.

1) После лёгкой ротации по часовой стрелки (два круга в десять секунд) на кресле
Барани,нормальный пациент поворачивается направо в ходе теста топтания тест топтания.

2) После лёгкой ротации против часовой стрелки (два круга в десять секунд) на кресле Барани,
нормальный пациент поворачивается налево так, как требует тест топтания.

6) Постуральный глаз.

Если пациент способен закрыть только один глаз, не закрывая второго, то можно попробовать определить его постуральный глаз, повторяя много раз постуральный манёвр Ромберга, но с окклюзией только одного глаза каждый раз. Ротацию и/или трансляцию наблюдают только при закрытом постуральном глазе.

Жентаз, который в частности работал над этой проблемой постурального глаза на стабилометрической платформе, считает, что клиническое определение постурального глаза заслуживает меньшего доверия, чем его инструментальное определение (Gentaz 1988).