Б) проведение клинического постурального осмотра

1) Принципы клинического постурального осмотра (КПО)

КПО - это главным образом осмотр, проводимый терапевтом, который пытается облегчить состояние больного. Но клиницист должен, однако, посвятить время для построения графика состояния постуральный системы больного, прежде чем к ней прикасаться, т.к. ему

нужно будет сравнить её состояние до и после лечения, чтобы быть уверенным в том, что он воздействует и воздействует в нужном направлении. Сомнение это неотъемлемая часть КПО. Поскольку только один осмотр никогда не дает полной уверенности - есть столько ловушек..., всё так тонко...., так подвижно.... - нужно будет повторять обследования в ходе лечения и иметь возможность анализировать на бумаге результаты лечения. В противовес этим тонкостям и ловушкам, КПО разворачивается в соответствии с простым порядком, очень строгим, который пытается ответить только на точные вопросы:

- даёт ли больной постуральные функциональные признаки? (Cf 11.1 Опрос)

- являются ли анормальными ассиметрии ортостатической постуры больного?
(Cf 11.2 а: определение начального тонического состояния);

- участвует ли нижняя челюсть в этих постуральных тонических аномалиях?

-если нет, то через какой вход в систему возможно исправить эти тонические, постуральные, анормальные ассиметрии. (Cf П.2 б)

Но возможны и отклонения от базовой схемы, зависящие от обстоятельств, например, если это постоянный больной он будет осмотрен чаще и подробнее, в то время как пациент приехавший на консультацию издалека, будет проходить серию всех тестов в те редкие случаи, когда он сможет приехать. Значит практическое обследование больного, которое будет описано, является только "чердаком" информации, откуда врач будет брать то, что ему нужно.

П) Практика КПО.

1) Опрос (беседа с больным).

Постуральная система, которая помещает личность в его окружение - это автоматическая система. Человек не осознает этого и не говорит об этом. У постурального больного нет точной терминологии, чтобы выразить своё недомогание: нестабильность, головокружение, состояние "опьянения" - это те слова, которые приходят ему на ум, но не облегчают взаимопонимание. Всем понятна зыбкость различия между вестибулярным периферическим головокружением и метафизическим головокружением, составляющих большую часть всех интерпретаций.

Если врач хочет получить от больного информацию об изменениях его отношений с окружающей средой, ему нужно изучить жесты больного, терпеливо расспрашивая больного о каждом из его жестов в повседневной и профессиональной жизни, прося объяснить, что его беспокоит, что изменилось в той или иной конкретной ситуации, с тех пор как человек заболел. Рисунок это самое быстрое и верное средство чтобы материализовать данную беседу с больным. Небольшой набросок значит больше, чем долгая беседа и позволяет ничего не забыть. Техника рисунка, придуманная Грато, является превосходной (рис. 1 стр.3). Благодаря рисунку врач узнаёт, что этот больной, любитель рыбалки расстался со своим любимым занятием потому, что он больше не мог точно забрасывать удочку, туда куда он хотел и что этому каменщику не удается ровно класть раствор, т.к. он плохо владеет своим мастерком. Этой домохозяйке не удаётся больше вдеть нитку в иголку и правильно поставить кастрюлю на конфорку плиты. Этот шофер неправильно оценивает расстояние, когда хочет обогнать, а для другого больного визуальная подвижная информация хаотичных движений стала дестабилизирующим фактором, например, ходьба в толпе, по оживленной улице или по набережной, когда волны бьются в берег.

Такой опрос позволяет ответить на вопрос, имеет ли этот больной трудности ориентировки в окружающей среде и в этом смысле ответы пациента эквивалентны тестам и

обследованиям. Однако ответы на вопросы по методу Грато не всегда бывают ясными. Некоторые больные, например, с косоглазием или амблиопией, несмотря на все усилия и хитрости врача, не умеют объяснить постуральный аспект своей проблемы, так как они живут с этой проблемой уже давно и потеряли из памяти или даже совсем не знали нормальную ситуацию. Другие больные, которых направил к врачу психиатр, так много говорят о своих «головокружениях», что опрос не является достаточным, чтобы разъяснить их проблемы; нужно остерегаться поспешных решений по отношению к таким больным: острословие, словоохотливость и слишком богатое воображение восполняют бедность языка, а доводы могут стать смешными, граничащими с бредом, не будучи однако выражением бреда.

2) Клиническое обследование.

А) Определение начального тонического состояния.

* Вертикаль Барре со спины.

Барре наблюдал за больными в вертикальной, саггитальной, медианной и интермалиолярной плоскости. Каждая плоскость имеет своё значение.

Поместите Вашего больного, голого между двумя нитями, перпендикулярными полу и опущенными в края большой срединной оси его полигона опоры. Регулирование положения стоп является небольшой проблемой практического свойства. Её легче решить если имеется простое приспособление, например опора, позади, чтобы блокировать пятки, клин под углом 30 градусов между обеими стопами, пятки раздвинуты на два сантиметра, чтобы увеличить стабильность по методу Вантичелена (рис.2 стр.4). Пациент должен оставаться неподвижным, расслабленным, руки вдоль тела, глядя прямо перед собой.

Наблюдатель смотрит на две вертикальные нити и пытается найти среднее положение больного в середине постуральных колебаний ягодичной складки, остистого отростка L3, остистого отростка С7, макушки по отношению к вертикальной интермалеолярной плоскости.

Если эти точки отсчёта не лежат в плоскости Барре, пациент имеет отклонение от нормы. Если все консультирующие данного больного специалисты вам сказали, что больной в норме в их области (нейролог, отонейролог, ортопед, ревматолог...) вы можете утверждать, что больной имеет постуральную проблему.

Когда постуральные колебания пациента являются слишком большими, то положение интермалеолярной вертикали по отношению к ягодичной складке может отмечаться по крайним положениям, которых она достигает. Существование таких колебаний заслуживает, в прочем, того, чтобы быть отмеченным само по себе.

* *Вертикаль Барре в профиль.

Определите ваши точки отсчета в основании опоры, так как именно на ней пациент ищет стабильность в ортостатическом положении. Лучшей биомеханической точкой отсчёта является точка куда в норме проецируется вертикальная линия гравитации - (Chardon-Richard 1979.) Клинически это положение больного, описанное выше. Задний край шиловидного отростка пятого метатарса, который хорошо виден, является наиболее точным приближением к среднему положению проекции центра тяжести. Перпендикулярная нить, выровненная по заднему краю, должна в норме проецироваться в центр тазобедренного сустава и акромеона

(плечо), а наружный слуховой канал находится немного кпереди, приблизительно на один сантиметр. Сравните наблюдения слева и справа, их результаты не всегда идентичны, так как имеется ротация тела вокруг своей вертикальной оси.

*** Осевые ротации по Барре.

Касательная к задним краям пяток в том же положении является хорошей отправной базовой точкой, чтобы оценить осевые ротации. Взглядом сверху вниз положение этой линии или любой другой линии ей параллельной сравнивается с положением тазового и плечевого поясов в горизонтальной плоскости. Сумма составных ротаций между всеми телами поясничных и грудных позвоночных тел является разницей между осевыми ротациями таза и плеч. Можно измерить углы, наблюдаемых ротаций с помощью транспортиров, установленных на приспособлениях, которые позволяют опереться на костные точки отсчёта, передний верхний отросток подвздошной кости, ключично-акронеальные суставы.

Важно дополнить данные обследования по вертикале Барре со спины, данными по осевым ротациям. Параллакс, возникший из-за этих ротаций, может увеличить или уменьшить цифру отклонений по отношению к вертикальной саггетальной медианной плоскости.

♦***

Постуральный принцип Ромберга.

Он состоит в том, чтобы наблюдать, что происходит, когда пациент стоит и закрывает глаза, но в особенных условиях.

Пациент стоит пятки вместе, носки стоп разведены на 30 град,

руки вытянуты горизонтально перед собой, кисти рук плотно соприкасаются своими радиальными краями. Наблюдающий должен обратить внимание:

1) На положение указательных пальцев пациента, расположив свои собственные
указательные пальцы против пальцев пациента,

2) На площадь, которую очерчивает основание шеи пациента в ходе его постуральных
колебаний относительно нескольких фиксированных точек отсчета, расположенных
позади пациента, например, на листе бумаги, расчерченном на квадраты и
прикрепленном к стене.

Ось наблюдения врача должна оставаться строго идентичной в ходе наблюдения. Врач даёт пациенту команду закрыть глаза и в течение 15-20 секунд наблюдает за перемещением указательных пальцев, которое указывает на осевую ротацию, а также он следит за перемещением основания шеи, которое говорит об отклонении оси тела во фронтальном плане.

Нужно принимать во внимание, что большое отклонение во фронтальном плане может маскировать ротацию: указательные пальцы остаются на месте в то время, как ось тела сильно отклоняется с одной стороны; эта кажущаяся неподвижность указательных пальцев в действительности вызвана ротацией, контр латеральной отклонению.

Такое исследование является очень тонким, оно должно выполняться несколько раз. Врач должен всё время пытаться получить хорошее расслабление пациента через различные манёвры: флексия нижних конечностей, поднимание - опускание.

Результаты этих наблюдений сравниваются с наклоном оси головы. Клинически самой точной точкой отсчета этого наклона является ось между зрачками; эта идеальная линия, соединяющая оба зрачка никогда не бывает совершенно горизонтальной - она наклонена от1

до 4 градусов (иногда больше) вниз и вправо у 70% пациентов, а вниз и влево у 30%.(Gagey 1977) Наклон этой оси ещё более трудно определить, чем кажется на первый взгляд. Для этого полезно материализовать горизонталь между наблюдателем и пациентом, поместив между ними, например, сетку.

Принимая во внимание важность этого наблюдения оси головы, нужно повторить его после получения наилучшего расслабления мышц шеи пациента.

Реакция постурального принципа Ромберга является нормальной если:

пациент поворачивается вправо, а отклоняется влево, в то время как его ось между зрачками наклонена вправо (70% случаев);

пациент поворачивается влево, а отклоняется вправо, в то время как его ось между зрачками наклонена влево (30% случаев).

***** Тест топтания на месте Фукуды - Унтербергера.

Любой нормальный человек, который топчется на месте с закрытыми глазами, поворачивается вокруг своей оси на 20-30 градусов максимум после 50 шагов; этот угол спина является единственным параметром этого теста, которому можно доверять. Его можно воспроизвести (Unterberger 1938, Fukuda 1959).

На первый взгляд кажется, что его легко проверить, но в действительности нужно внимательно следить за техническими деталями:

- за отсутствием источника звука или света в помещении, который мог бы указать на
направление. Этот фактор является серьезным препятствием;

- за достаточным, но не чрезмерным подниманием бедер при каждом шаге, это
приблизительно 45 градусов.

ритм не слишком быстрый и не слишком медленный: между 1,2 и 1,4 герц, т.е. нормальный ритм между 72 и 84 шагов в минуту (Tsutsumiuchi, Okubo,1983 Ishida 1990);

- начальное положение глаз с окклюзией век (Gagey, Baron 1983);

- голова в нейтральном положении, неподвижная, без поворотов, без наклонов
(Ushio,Hinoki 1976, Ito, Hisatomi 1987);

- босые ноги, ни обуви, ни носков, ни чулок, ни колготок;
челюсти в положении мандибулярной постуры (зубы не сомкнуты);

- обычно пациент вытягивает руки перед собой горизонтально и параллельно
(Fukudal959,Fukushima 1979,Weber 1984).

Удобно воспользоваться беговой дорожкой Фукуды (рис.4, стр.7), чтобы измерить угол спина в конце теста: на земле нарисованы концентрические круги с радиусом увеличивающимся от 50 на 50 см, шесть диаметров образующих углы в 30 градусов, следы шагов в центре.

Этот маневр является очень чувствительным, он может быть изменен такими дискретными стимуляциями, как ротация на кресле Барани из расчета:два круга в 10 секунд или лёгким надавливанием в один из наружных слуховых каналов. Он нарушается воспалительными реакциями среднего уха (Fukuda 1959, Suzuki 1988). Нужно это знать.

Этому тесту простого топтания с головой в нейтральном положении логично предпочесть повторение теста под влиянием затылочного рефлекса: когда нормальный человек поворачивает голову направо, тонус его мышц разгибателей нижней правой конечности увеличивается, а для левой - наоборот; когда нормальный человек выполняет тест

Фукуды с головой повёрнутой вправо, он поворачивается вокруг своей оси ещё больше влево, чем когда он выполнял тест, сохраняя голову в нейтральном положении. И наоборот для левой нижней конечности (Ushio, Hinoki 1976).

Используя эту методику мы тестируем мышечный тонус на его собственной территории поскольку мы заставляем его меняться благодаря тоническому постуральному рефлексу (рис.5, стр. 8: тест топтания Фукуды-Унтербергера при ротациях головы. Когда пациент выполняет этот тест с поворотом головы вправо, он поворачивается вокруг своей оси влево больше, чем когда он имел голову в нейтральном положении и, наоборот, если он поворачивает голову влево).

Разность между углами поворота вокруг оси (или спина), наблюдаемыми в конце теста с головой в нейтральном положении и при повороте головы, выражает выигрыш затылочного рефлекса, правый или левый. Сравнение этих двух выигрышей выявляет преимущество того или иного выигрыша.

Внимание! Не путать термины «левый» и «правый» и понятия «выигрышей» и «преимущество». Соблюдайте порядок и методику, чтобы не было путаницы.

Результаты занесите в таблицу.

Примите условные обозначения, например, углы спина вправо будут обозначаться «+», а углу спина влево «-».

Например, +10 означает, что в конце теста пациент повернулся вокруг своей оси на 10 градусов вправо, а -30 значит, что он повернулся на 30 градусов влево.

Сосчитайте абсолютное значение выигрыша затылочного рефлекса, учитывая обозначения:

+ 10 градусов голова в нейтральном положении, -30 градусов голова вправо: это составляет 40 градусов разности, а не 20 градусов!!!...

Примите новое условное обозначение для выигрыша затылочного рефлекса: если выигрыш происходит в физиологическом направлении, он будет обозначаться знаком «+», а в противоположном направлении знаком «-»

Пример № 1. При положении «голова вправо» пациент повернулся на 40 градусов влево по отношению к ситуации «голова в нейтральном положении». Это физиологическое направление и, значит, выигрыш в положении «голова вправо» будет +40 градусов.

Пример № 2. При «голова вправо «пациент поворачивается на 40 град, вправо по отношению к ситуации «нейтральное положение головы». Это направление, противоположное физиологическому. Значит, выигрыш при «голова вправо» будет составлять - 40 град.

Пример № 3. При «голова влево «пациент повернулся на 80 град, вправо по отношению к ситуации «голова в нейтральном положении». Это физиологическое направление, значит, выигрыш при положении головы влево будет записан + 80 град.

Целиком таблица будет выглядеть так

Голова Голова Голова Влево голова Влево Преимущество

Влево нейтр. Вправо Влево поворот вправо

+50 гр. -10 гр. +20 гр. +60 гр. -30 гр. Влево 90 градусов

Таблицу следует читать так:

+50 градусов: при голове влево пациент повернулся на 50 градусов вправо.

-10 градусов: при голове в нейтральном положении он повернулся на 10 гр влево.

+20 градусов: при голове вправо он повернулся на 20 гр вправо.

+60 градусов: абсолютное значение выигрыша левого затылочного рефлекса составляет 60 градусов и обозначается знаком «+», т.к. этот выигрыш был в физиологическом направлении.

-30 градусов: абсолютное значение выигрыша правого затылочного рефлекса составляет 30 градусов и обозначается знаком «-», т.к. он шёл в противоположном физиологическому направлении.

90 градусов - преимущество слева. Именно с левой стороны «хороший» т.е. физиологический ответ был самым сильным, а разность между левым и правым выигрышами составляет 90 градусов.

Мы допускаем, что ассиметрии ортостатической постуры являются анормальными, когда преимущество в выигрыше затылочного рефлекса бывают порядка 50 градусов. Однако, эта граница не была еще подтверждена статистическим систематическим исследованием у «нормального» пациента (Gagey 1977). И наоборот, существование асимметрий ортостатической постуры у нормального пациента было изучено. Несмотря на наше уважение к господину да Куну мы не можем согласиться с его точкой зрения на наличие симметричной ортостатической постуры у нормального человека, как будто тело человека вышло из рук греческого или египетского скульптора. Внимательное наблюдение этого явления у десятков тысяч нормальных людей нас не только убедило в противном, но и дало нам картину (таблицу) значимо разных возможностей случайной дистрибуции (р меньше 0,0001), которая показывает систематическую организацию асимметричного постурального тонуса. Дискретное преимущество затылочного рефлекса Фукуды является, конечно, нормальным, даже если мы не очень уверены в цифре, указывающей на его границу. Она составляет от 30 до 50 градусов и ее можно считать между нормой и патологией.

Так как растяжение подзатылочных мышц ответственно за большую часть затылочных рефлексов,мы изучили на десятке свежих трупов биомеханические факторы этого растяжения во время движений головы, и мы с удивлением констатировали, что движения гомолатеральных ротации и латеро-флексии имели прямо противоположные последствия на растяжение этих мышц (Gagey 1989). Схематически при ротации головы вправо атлант поворачивается вправо, но при правой латеро-флексии головы атлант поворачивается влево и он делает такой большой поворот, что степень растяжения подзатылочных мышц дает прямо противоположную оценку ротации и латеро-флексии. Из этого факта можно сделать различные выводы для техники теста топтания с ротацией головы: одни врачи располагают голову пациента в ротации, с одной стороны, и в латеро-флексии с противоположной стороны, чтобы получить максимальное натяжение подзатылочных мышц. Другие врачи предпочитают придать голове своего пациента неестественное для нее положение. Но в любом случае есть уверенность в том, что положение головы в ротации и латеро-флексии должно быть пол контролем в ходе выполнения теста.

Когда оба выигрыша затылочных рефлексов являются негативными на основании вышеизложенных принятых условий, пациент имеет проблему. Сейчас мы допускаем, чтс преимущество должно быть отдано тому рефлексу, который ближе к физиологической реакции, но в настоящий момент ни один надежный аргумент не оправдывает эту практику.

Что делать, когда тест прошел атаксическим образом. (Атаксия - расстройстве координации движений).Когда походка является гармоничной и ровной, мы знаем, что спин, наблюдаемый в конце теста, близок сумме движений элементарного спина при каждоь* mare(Gagey, Bizzo & al 1983). Но в случае атаксии наблюдаемый в конце теста спин может был вызван чем угодно. В этом случае любые измерения обманчивы, можно лишь констатировать,

тщательно наблюдая за ходом теста, есть ли затылочный ответ или же он отсутствует. Имея дело с детьми, тоже зачастую невозможно определить значение классического параметра спина, но возможно констатировать существование наброска затылочного рефлекса и даже асимметрию между правым и левым ответами, иногда очень четко выраженную. Я обнаружил эту асимметрию у новорожденного при выполнении очень похожего теста локомоторного визуально направляемого поведения: Чтобы посмотреть на свою мать, которая звала его, он был вынужден повернуть голову, и когда мать была слева, его ножки неудержимо толкали его вправо, но если мать находилась справа, малышу удавалось идти к ней.

Некоторые авторы записывают тест топтания либо на платформе сил большого параметра, либо фотографическими методами (Okubo, Oku & al 1981, Claussen 1983). Длительность клинического постурального обследования нас убедила не отягощать его записью, какой бы быстрой она не была. Однако нужно признать, что эти записи оставляют врачу важный документ.

****** Гармония таза и стоп.

Положение костных составляющих таза и нижних конечностей регулируется тонусом мышц, которые к ним прикрепляются. Всякий врач хоть раз в своей жизни принял за анатомически короткую ногу то, что является всего лишь тоническим феноменом. И особенно интересно наблюдать за этими тоническими проявлениями, т.к. они быстро меняются из-за разного рода манипуляций на входах в постуральную тонкую систему.

Каждый имеет свои клинические привычки по выявлению аномалий тонуса и наш способ не претендует на исключительность. Однако мы изложим его.

Мы исследуем пациента стоя на обычном подоскопе. Относительная высота обоих подвздошных гребней, оба СИПС, оба СИАС, осевая ротация кожи, покрывающей подколенные ямки, тенденция к искривлению или косолапости задней части стопы, тенденция к пронации или к супинации передней её части: таковы наши ориентиры, между которыми существует отношение, которое оправдывает предлагаемый нами термин - «гармония таза и стоп». Рассмотрим пример (рис.6, стр.11): Правая ротация таза вызывает наружную ротацию правой ноги (стрелки, повёрнутые книзу) и внутреннюю ротацию левой ноги (стрелки вверх). Эта ротация таза закручивает его в штопор, т.к. она вызывает поворот назад половины таза со стороны наружной ротации (правую на данном рисунке; СИПС на том же уровне, что и СИАС) и поворот вперед половины таза со стороны внутренней ротации (левая на рисунке; СИПС выше на два сантиметра, чем СИАС). Наконец, эта ротация может вызвать движение таза вбок со стороны нижней конечности во внутренней ротации (на этом рисунке - левая конечность), т.к. внутренняя ротация нижней конечности (левая на рисунке) вызывает потерю высоты из-за искривления задней части стопы, ведёт к пронации средней части стопы и к валыуму и флексуму колена. И наоборот, наружная ротация ноги (правой на рисунке) даёт выигрыш в высоте из-за косолапости задней части стопы, супинацию её срединной части и варум и рекурватум колена. Эта каскадная связь изменений положения, вызванных тоническими феноменами, относительно различных ориентиров равновесия таза и стоп, является только примером, но он выражает то, что следует наблюдать.

******* Позвоночная кинетика.

Мы имеем шанс иметь под рукой датчик постуральной тонкой системы: позвоночник и вся его осевая мускулатура, поэтому, не будем лишать себя возможности наблюдать его.

Функциональное исследование позвоночника по праву является частью клинического постурального обследования. Его принципы изложены в седьмом уроке.

******** Тест больших пальцев.

Пациент стоит, стопы на ширине таза. Врач позади пациента, он мягко кладет свои большие пальцы на кожу пациента, не нажимая (примерно 10 граммов давления), следя за симметричностью положения своих больших пальцев по отношению к оси пациента, сначала на высоте СИПС (Piedallu 1947). Врач просит пациента медленно наклониться вперед, т.е. сначала наклонить голову, затем плечи и, наконец, согнуть позвоночник так, как будто он хочет дотронуться до стоп своими руками, не сгибая колени. В ходе этого наклона врач наблюдает симметричны ли его пальцы, или же один выше, чем другой. Тест повторяется на различных уровнях позвоночника, например, L 3, D12,D7,D4,C7, затылок; результаты вносятся в таблицу для сравнения с результатами, полученными после манипуляций с постуральной системой.

Конечно, затруднительно использовать тест, механизм которого не совсем понятен. Это незнание может подстроить вам ловушки. Поэтому нельзя полагаться только на данные этого теста. Но принимая во внимание эти ограничения, мы должны признать, что тест больших пальцев очень чувствителен, что он позволяет наблюдать нюансы, которые ускользают от других тестов и поэтому он заслуживает своё место в обследовании. (Пьедаллю практиковал тест больших пальцев на крестцово-подвздощном уровне, но контактируя с костью. За ним последовал Бассани, а Каглия-Сента предложил распространить этот тест на нижний шейный уровень без костного контакта (1966 год). Попытка использовать тест больших пальцев на всём позвоночнике, является специфически постурологической перспективой).

********* первые выводы.

Подойдя к концу первой части обследования, мы знаем:

- имеет ли больной, да или нет, функциональные постуральные признаки, благодаря
беседе с ним.

- Имеет ли пациент, да или нет, анормальную асимметрию ортостатической постуры,
проявления которой были закодированы в начале обследования.

Что касается продолжения обследования, вопрос меняется:

- Существуют ли мандибулярные интерференции, которые мешают манипуляциям с
постуральной системой этого больного?

- Если нет, каковы те манипуляции постуральной системы, которые восстанавливают
нормальную асимметрию ортостатической постуры.

Б) Попытка активно манипулировать постуральной системой: тест ротаторов.

Лучшим тестом для быстрого определения эффективности воздействия различных манипуляций на мышечный тонус является тест ротаторов, выполняемый в нашей группе Константинэску и Аутет (Autet 1985). Тест не утомителен для больного, который лежит. Исследования воздействия каждой манипуляции занимает лишь несколько секунд, но для того, кто присутствует на выполнении теста в первый раз кажется, что это фокус! Прежде чем дать рецепт для его выполнения, нужно сначала дать понять, что собой представляет клиническое исследование мышечного тонуса.

* Клиническое исследование мышечного тонуса.

Это деликатная тема. Если и существует очень старое соглашение, оно восходит к Гариену, который назвал «тонусом» эту особую мышечную активность, которая не сопровождается движением, и все признают, что это очень неопределенный концепт. Это понятие «легкого натяжения, которому обычно подвержена любая мышца в состоянии покоя» смешивает результаты волокно-эластических свойств мышечной ткани с последствиями процессов сокращения нервного происхождения. Скажем честно и признаем это: «тонус» - это слово ловушка, одно из тех слов, значение которых может быть неосознанно искажено в ущерб ясности.

Если концепт тонуса такой ускользающий, тогда нужно, чтобы критерии клинического исследования тонуса были более строгими, в частности когда манипулируют тонусом, чтобы обследовать его, так как то, что наблюдают в это время это не тонус (тонус, что же это такое?), а тонические реакции с некоторыми вариациями, навязанными врачом. В этой паре «действие-реакция», которую нельзя обойти, реакция будет иметь лишь эпистемологическое значение в той мере, когда известно действие. Постараемся сначала ясно себе представить, что мы делаем, прежде чем пытаться узнать, что мы наблюдаем.

Шерингтон указал нам строгий путь в изучении тонуса. В зависимости от физических величин длины, времени и силы, он измерил тонус мышцы через сопротивление, которое он оказывает её пассивному растяжению. Итак, продолжим растягивать мышцы, чтобы тестировать их сопротивление растяжению, а через это их «тонус», но строго определим наши манёвры в зависимости от основных физических величин. О движениях растягивания, которые мы выполняем, нам нужно сказать их амплитуду, скорость, ускорение, временной интервал между двумя последовательными растяжениями, приложенную силу. Каждый параметр имеет значение:

Амплитуда - для свойств эластичности (F=kl) и для рецепторов с медленной адаптацией.

Скорость - для свойств вязкости (F=kv).

Скорость и ускорение - для рецепторов с быстрой адаптацией.

Временной интервал между двумя последовательными растяжениями - для мышечной тиксотропии.

В этих четко определенных условиях не только сопротивление, наблюдаемое при растяжении мышцы, может квалифицироваться как тонический феномен, но этот феномен сможет приобрести культурное значение в процессе становления своего смысла (Walsh,Wright 1988).

Может показаться странным желание интересоваться клиническим анализом постурального тонуса, если мы прекрасно знаем, что этот тонус является зыбким «тонус меняется в каждый момент, он постоянно в игре», писали ученые. «Все периферические возбуждения, какой бы природы они ни были, способны вызвать тонические реакции». В этих условиях не является ли потерей времени клиническое исследование мышечного тонуса, такого изменчивого, что он кажется граничащим со случайными явлениями? Этот вопрос является основным, он освещает одновременно оригинальность постурального клинического обследования и его трудности. Оно оригинально, так как претендует найти неизвестные законы таинственных вариаций тонуса. При простом мотиве, что тонкая постуральная система есть именно та система, которая регулирует постуральную тоническую деятельность, это обследование утверждает, что любая тоническая реакция вызвана возбуждением, но в зависимости от правила....

Его трудности никогда не сумеют исчерпать. В нашем таком подвижном мире, нужно, чтобы постуролог вооружился свирепым недоверием к себе самому, чтобы учитывать в рамках «возбуждения-реакции», только те которые отчётливо повторяются и свободны от загрязнений.

** Техника теста ротаторов.

Пациент на спине. Врач строго контролирует его позу: руки вдоль тела, голова в нейтральном положении, взгляд в первичном положении, челюсти в положении мандибулярной постуры (т.е. зубы не сомкнуты). Врач стоит в ногах больного. Он захватывает ладонями пятки больного. Гипотенары и мизинцы руки врача расположены на границе с подошвой стопы, никогда её не касаясь. Внутренний край тенаров врача опирается на передний край наружных лодыжек пациента (рис.8, стр.15). Врач поднимает стопы пациента на 2-3 см от плоскости стола. Желательно, чтобы на этом этапе, руки врача бьши прямыми, тело врача было бы прямым, чуть-чуть наклоненным назад, чтобы индуцировать дискретную тракцию нижних конечностей пациента. Пациент расслаблен, его стопы достаточно разведены. Врач выполняет серию пяти-шести движений, сопровождающихся внутренней ротацией одновременно двух стоп, чтобы тестировать сопротивление, оказываемое этому пассивному движению тонусом мышц наружных ротаторов каждого бедра. Девять из десяти раз именно тонус наружных ротаторов правого бедра оказывает более сильное сопротивление. В таких случаях можно сказать, что эти мышцы находятся в состоянии относительной гипертонии по отношению к симметричным мышцам.

Будьте внимательны. Это не такой простой тест как кажется. Ваше движение пронации, которое заставляет поворачивать стопы должно быть гибким, мягким и достаточно быстрым. Его частота должна быть порядка 2 герц, что соответствует частоте резонанса тазобедренного сустава во время этих движений осевой ротации. Этот быстрый тест исследует главным образом вязкую составляющую механических свойств (F=kv) и рецепторы быстрой адаптации; он исключает следствия тиксотропии.

Потренируйтесь на добровольных пациентах: после сотни упражнений вы начнёте владеть этой техникой теста.

***

Подход

Амплитуда тонических ответов на манипуляции постуральной системы меняется от пациента к пациенту, поэтому врач для каждого больного должен затратить время, чтобы

познакомиться с амплитудой его реакции, почувствовать как тот отвечает через свои ротаторы, когда поворачивает голову, глаза, руки.... В норме тонус ротаторов понижается со стороны куда пациент поворачивает голову (или повышается с противоположной стороны). Тест главным образом сравнительный. Для глаз правило такое же, но нужно, чтобы глаза пациента были закрыты (почему?).

Внутренняя ротация верхней конечности (правая кисть на левом плече, а левая - на правом) уменьшает тонус ипсилатеральных ротаторов, а наружная ротация верхней конечности (правая кисть под затылком) уменьшает тонус контр латеральных ротаторов. Когда вы получите на руки ответы пациента, первая вещь, которую вы должны сделать, это устранение окклюзальной интерференции.

****

Манипуляции с интеркуспидацией.

Предположим, что у врача нет большой надежды благоприятно манипулировать постуральной системой пациента, у которого интеркуспидация меняет тонус постуры. В этом случае стоит немедленно остановиться в своих попытках и урегулировать сначала эту паразитическую проблему. Вот почему нужно сначала исследовать интеркуспидацию. Задние зубы, коренные и предкоренные, имеют выступы, куспиды, которые сцепляются с куспидами противоположных зубов в ходе движения закрытия, окклюзии челюсти, например, во время глотания. Отношение между куспидами предъявляет требования точности, хорошо известные окклюзодонтам (см.урок 8). Постуролог должен уметь проверять, чтобы модификация этого отношения между куспидами, модификация интеркуспидации не изменила бы постурального тонуса.

Принцип этого исследования прост: тонус ротаторов не должен меняться, когда меняют интеркуспидацию. На первом этапе врач тестирует ротаторы, когда пациент имеет обычную интеркуспидацию, на втором этапе он тестирует тонус ротаторов, когда интеркуспидация изменена интерпозицией плоскости кусания.

Врач просит пациента проглотить слюну и держать зубы в контакте: и в этой обычной интеркуспидации он тестирует его ротаторы. Положите между коренными зубами маленький кусочек картона нужного размера, заставьте пациента сделать несколько шагов и несколько раз проглотить слюну, прежде чем снова тестировать ротаторы в новой ситуации модифицированной интеркуспидации.

Результаты обоих тестов должны быть идентичными. Если этого не происходит, значит, изменение интеркуспидации вызвало тонические изменения. В этом случае, прежде чем приниматься за решение проблемы, подтвердите найденную вами схему с помощью других тестов (тест Фукуды, тест больших пальцев...).

Плоскость кусания может быть менее упрощенной и более эффективной, чем кусочек картона используемого здесь, но изготовление этого картона и его адаптация к пациенту, требует объяснений, которые выходят за рамки этой главы и будут изложены в уроке 8. Пока же скажем, что эта рудиментарная методика может уже и сейчас оказать вам большие услуги.

Если вы убедились, что мандибулярные афференции не вносят хаос в постуральный тонус, вы можете искать, как лечить вашего больного, обратившись к входам в его постуральную систему.

13 ***** Манипуляция подошвенным входом.

Эта самая простая манипуляция. Начнем с неё.

Вы тестируете ротаторы в базовой ситуации, вы стимулируете подошву в определенном месте и тот час вы повторно тестируете ротаторы. Если вы наблюдаете различия между двумя тестами ротаторов, значит плантарная зона, которую вы стимулировали, имеет некоторую вероятность иметь возможность модифицировать постуральный тонус. Запомните об этой вероятности, чтобы проконтролировать её эффективность с помощью других тестов.

Вся поверхность обеих подошв, обработанных одна за другой, может быть исследована, но под-ладьевидные зоны на вершине дуги, зоны позади головки за головками костей метатарса являются привилегированными районами, тестируемыми в первую очередь. Затем наступает очередь для тестирования зон непосредственно перед и непосредственно после под-ладьевидной зоны, зон подголовчатой под головками метатарсов, задних зон под передней частью пяточной кости.

Для теста ротаторов стимуляция делается пальцем, осуществляя легкое давление, чтобы возбудить барорецепторы подошв, между 20 и 200 граммов максимально, в зависимости от площади стимуляции.

******

Манипуляция глазодвигательным входом.

Оптическая призма отклоняет по направлению к своему основанию световые лучи, которые её пересекают. Помещенная перед нормальным глазом, призма малой мощности отклоняет глазное яблоко, благодаря действию оптомоторного рефлекса слияния, который противостоит диплопии. Поставив призму перед глазом, можно манипулировать натяжением различных глазодвигательных мышц, в зависимости от различных положений основания призмы.