Больной Н. 65 лет, сторож продуктового склада, где отмечено много крыс. Заболел остро с озноба, быстрого повышения температуры, мышечных болей. На 3-й день болезни появилась яркая желтушность кожи и слизистых, увеличилась печень и селезенка, моча приобрела темный цвет. Дважды было обильно носовое кровотечение. Поступил на 7-й день болезни в сопорозном состоянии; за сутки выделил всего 50 мл мочи, которая имела вид густой темно-коричневой жидкости. Остаточный азот крови 280 ммоль/л, мочевина крови 28 ммоль/л. Какой ваш предварительный диагноз заболевания? Какие развились осложнения основного заболевания? Дайте обоснование, проведите д/д. Составьте план обследования и лечения больного. Выпишите рецепт на одно из назначенных этиотропных лекарственных средств.
Решение
Диагноз: «Лептоспироз, смешанная форма, фаза разгара заболевания, тяжелое течение, осложненная острой почечной недостаточностью,» поставлен на основании:
1. Клинико-анамнестических данных с учетом цикличности инфекционного процесса:
§ Начальный период заболевания:
§ заболел остро с развитием в 1 д.б. симптомов интоксикационного синдрома – озноб, быстрое повышение температуры, симптомов миалгического синдрома -мышечные боли,
§ Период разгара заболевания:
§ появление на 3 д.б. симптомов синдрома желтухи - желтушность кожи и слизистых, на 7 д.б.- темная моча
§ появление на 3 д.б. симптомов гепатолиенального синдрома -увеличение печени и селезенки
§ появление на 3 д.б. симптомов геморрагического синдрома - 2 эпизода носового кровотечения
§ появление на 7 д.б. почечного синдрома: анурии, сопора.
§ 2. Эпид. анамнеза: больной работает сторожем продуктового склада, где отмечено много крыс (а грызуны являются источниками лептоспироза) заражение чаще всего происходит при контакте кожи и слизистых оболочек с водой, загрязненной выделениями животных, заболевание носит профессиональный характер.
§ 3. Данные лабораторных анализов:
§ Гиперазотемия – Остаточный азот крови 280 ммоль/л, мочевина крови 28 ммоль/л – показатели почечной недостаточности
План обследования:
6. Специфическая диагностика:
Т.к. больной поступил на 7 день заболевания, то стоит использовать серодиагностику:
§ кровь на определение титра антител к лептоспирам в реакции микроагглютинации лептоспир, используя парные сыворотки (в 1 день госпитализации и через 7 дней). Нарастание титра должно быть не менее чем 3-4 раза.
7. Неспецифическая диагностика:
§ ОАМ
§ Проба по Зимницкому
§ Полный анализ крови
Биохимический анализ крови – ФПП (билирубин, АЛТ, АСТ, ЩФ, осадочные пробы, остаточный азот, мочевина, креатинин, К+, Na+, Cl-, КЩР)
§ Коагулограмма
§ Свертываемость (ПТИ, фибриноген, продукты деградации фибрина), время кровотечения по Дюке, по Ли-Уайту
§ Анализ мочи по Нечипоренко
§ УЗИ почек и ОБП
План лечения
Показана госпитализация в инфекционный стационар по клиническим показаниям.
§ Строгий постельный режим
§ Диета –парентеральное питание.
§ Этиотропная терапия:
Пенициллин по 2 млн. ЕД 6 раз в день в/м (сут доза 12 млн ЕД) весь лихорадочный период и 2-3 дня нормальной температуры
§ Патогенетическая терапия:
2. Противовоспалительная терапия:
§ Преднизолон 10 мг/кг/сут в/в
§ 2. Дезинтоксикационная терапия:
§ Гемодиализ
3.Коррекция острой почечной недостаточности:
Фуросемид 800 мг/сут
Глюкоза 20%-400 мл + 20 ЕД инсулина (для уменьшения интоксикации калием и возмещения энергетических потерь организма).
Натрия гидрокарбонат 4%-150 мл в/в капельно (для устранения метаболического ацидоза).
§
4. Противошоковая терапия
Допамин в/в капельно 5 мкг/кг в мин до стойкой нормализации
АД
4. Витаминотерапия
Аскорбиновая кислота 5% – 1 мл в/м 1р/сут