Ситуационная задача №11. Больной В., 60 лет, пенсионер, жалуется на перебои в работе сердца, сердцебиение, чувство нехватки воздуха при ходьбе

Больной В., 60 лет, пенсионер, жалуется на перебои в работе сердца, сердцебиение, чувство нехватки воздуха при ходьбе, слабость.

Из анамнеза заболевания: 2 года назад впервые после стресса возникли интенсивные сжимающие боли за грудиной, иррадиирущие в левую подлопаточную область и в левое плечо, сопровождавшиеся резкой слабостью, обильным потоотделением, чувством страха смерти. Через 30 мин от начала болевого приступа бригадой скорой помощи был доставлен в стационар. Болевой синдром в грудной клетке купирован на догоспитальном этапе и в последующем не рецидивировал. После выписки из стационара принимал β-блокаторы (конкор 2,5 мг), на фоне чего самочувствие пациента оставалось относительно хорошим. Настоящее ухудшение со вчерашнего дня на фоне значительной физической нагрузки (копал огород). Бригадой СМП доставлен в стационар, кардиологического отделения.

Объективно: состояние средней степени тяжести, кожа бледная, обычной влажности. Отеков нет. Дыхание везикулярное, в нижнебоковых отделах с обеих сторон немногочисленные влажные хрипы, ЧД 28 в мин. Пульс аритмичный, 110 в 1 мин., слабый, мягкий, АД 100/70 мм рт. ст. Границы относительной сердечной тупости: правая – на 1,0 см кнаружи от правого края грудины, левая – по левой средне-ключичной линии. верхняя – III ребро. Ритм сердца неправильный, тоны приглушены, акцент II тона в 3-й точке аускультации. ЧСС 130 в 1мин. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Размеры печени по Курлову 10-9-6 см. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Данные дополнительных методов исследования:

1. ОАК: Hb – 125 г/л, эр. – 4,5×10¹²/л, ЦП – 1,0, лейк. – 5,0×10⁹/л, э - 1%, п/я - 6%, с/я - 70%, л - 20%, м - 3%, СОЭ – 7 мм/ч.

2. ОАМ: отн. плотность - 1018, белок, сахар – нет, лейк. – 1-2, эпит. – 3-4 в п. зр.

3. Глюкоза крови - 4,0 ммоль/л, АСТ – 0,30 ммоль/л, АЛТ – 0,36 ммоль/л, холестерин – 6,8 ммоль/л.

Вопросы

1. Выделите и обоснуйте синдромы, выделите ведущий.

2. Сформулируйте предварительный диагноз.

3. Объясните механизм развития одышки у данного больного.

4. Укажите дефицит пульса.

5. Оцените результаты анализов, сделайте дополнительные назначения.

Ответы

1. Нарушения ритма, коронарной недостаточности, сердечной недостаточности.

2. ИБС: нестабильная стенокардия, ПИКС(год). Фибрилляция предсердий, пароксизмальная форма ХСН I, ФК I.

3. Нарушение ритма с высокой ЧСС и малый сердечный выброс на этом фоне приводят к левожелудочковой сердечной недостаточности.

4.ЧСС-РS = 130-110=20.

5. ОАК, ОАМ - в пределах нормы.