Ситуационная задача №9. Больная Н., сторож , 50 лет, обратилась к врачу с жалобами на сжимающие боли за грудиной, возникающие без видимой причины

Больная Н., сторож, 50 лет, обратилась к врачу с жалобами на сжимающие боли за грудиной, возникающие без видимой причины, иррадиирущие в левую лопатку, руку, купируются самостоятельно, постепенно через 30-40 мин. (проба с нитроглицерином отрицательная); головные боли, обмороки, сердцебиение, одышку при незначительной физической нагрузке, ночные приступы удушья, периодически появляется кашель, чаще в горизонтальном положении.

Анамнез заболевания: в детстве частые ангины. До 40 лет считала себя здоровой. 10 лет назад стала отмечать головные боли, головокружение, появились вышеописанные загрудинные боли. За медицинской помощью не обращалась, связывая ухудшение здоровья с тяжелой посменной работой. Через 5 лет присоединились одышка с затруднением вдоха вначале при быстрой ходьбе, а затем и при спокойной, ночные приступы удушья. Лечилась в стационаре с положительным эффектом. Рекомендованную при выписке терапию принимала. Настоящее ухудшение в течение недели, когда появились вышеуказанные жалобы.

Объективно: Положение - ортопноэ. Кожа бледная, акроцианоз. Отёков нет. Лимфатические узлы не увеличены. ЧД 25 в 1 мин. Ослабленное везикулярное дыхание с обеих сторон, незвучные мелкопузырчатые хрипы. АД 120/88 мм рт. ст. Верхушечный толчок в VI межреберье на 2 см кнаружи от срединно-ключичной линии, разлитой, усиленный, приподнимающий, положительный. Границы относительной сердечной тупости: правая – правый край грудины в 4-м межреберье, левая – на 2 см кнаружи от левой средне-ключичной линии, верхняя – второе межреберье. Тоны сердца ритмичны, 100 в 1 мин., I тон на верхушке и II тон на аорте ослаблены, акцент II тона на лёгочной артерии, там же расщепление II тона; на верхушке систолический шум, проводящийся в подмышечную область. Над аортой грубый систолический шум, проводящийся на обе сонные артерии. Живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена. Симптом поколачивания отрицательный. Данные дополнительных методов исследования:

1. ОАК: Hb – 140 г/л; эр. – 4,7×10¹²/л; ЦП – 1,0; лейк. – 6,0×10⁹/л; э - 2%; п/я - 5%; с/я - 70%; лф - 18%; м - 5%, СОЭ – 7 мм/ч.

2. ОАМ: отн. плотность – 1018, белок, сахар – нет, лейк. – 2-5, эпит. – ед. в п/зр., эритроциты, цилиндры – нет.

3. Билирубин общий 16,0 (прямой - 4,0; непрямой - 12,0) мкмоль/л, глюкоза крови – 5,1 ммоль/л, фибриноген 2,0 г/л, ПТИ – 85%, АСТ – 0,26 ммоль/л, АЛТ – 0,36 ммоль/л, холестерин – 5,8 ммоль/л, СРБ – отр.

Вопросы

1. Выделите и обоснуйте синдромы; выделите ведущий.

2. Обоснуйте предварительный диагноз.

3. Объясните механизм бледности кожи и акроцианоза.

4. Объясните механизмы возникновения систолического шума на аорте и на верхушке, появления расщепления II тона на основании сердца.

5. Какое наиболее информативное исследование необходимо назначить для верификации диагноза?

6. Оцените данные биохимического анализа крови.

7. Сформулируйте и обоснуйте уточненный диагноз.

Ответы

1. Синдромы: 1) клапанного поражения (аортальный стеноз: ослабление II тона и систолический шум на аорте; митральная недостаточность: ослабление I тона и систолический шум на верхушке);

2) малого сердечного выброса (обмороки, головные боли, боли за грудиной); 3) ХСН II А стадия (инспираторная одышка, кашель в горизонтальном положении, укорочение перкуторного звука и мелкопузырчатые хрипы в подлопаточных областях – застой в МКК), ФК IV (приступы ночной одышки – сердечная астма).

2. В детстве частые ангины и суставные ревматические атаки формирование РБС с поражением АК. Длительно существующий стеноз АК «митрализация» порока (относительная недостаточность МК на фоне дилатации ЛЖ). DS: Хр. ревматическая болезнь сердца с формированием стеноза АК. ХСН II А, ФК IV.

3. Бледность кожи объясняется малым сердечным выбросом, акроцианоз – застоем в малом круге кровообращения вследствие митрализации аортального порока.

4. Систолический шум на аорте: в результате сужения устья аорты кровь при сокращении ЛЖ с трудом проходит через него, создавая турбулентность (шум изгнания). Систолический шум на верхушке: при значительной дилатации ЛЖ растягивается фиброзное кольцо МК (возникает относительная недостаточность митрального клапана), и при сокращении ЛЖ кровь поступает не только в аорту, но и в ЛП (шум регургитации). Расщепление II тона на основании сердца объясняется разностью давления в лѐгочной артерии и в аорте.

5. ЭхоКГ с допплерографией.

6. Гиперхолестеринемия.

7. Хр. ревматическая болезнь сердца с формированием стеноза аортального клапана. Относительная недостаточность митрального клапана. ХСН II А, ФК IV.