Ситуационная задача № 12

Больной С.,57 обратился к врачу с жалобами на сухой кашель, неинтенсивные жгучие боли за грудиной с иррадиацией в спину, длительностью до нескольких дней, не купирующиеся приемом нитроглицерина, общую слабость, головокружение.

Из анамнеза: больной длительно страдает артериальной гипертензией, АД повышается до 200/120 мм. рт. ст., периодически наблюдался у врача, но последнее посещения было 2,5 года назад. Самостоятельно принимал эналаприл 10мг ×2раза и амлодипин 5мг×1раз, боли за грудиной появились около 3 месяцев назад, вначале были менее интенсивный, самостоятельно ничего не принимал, потом присоединился сухой кашель. Около недели боли усилились, принимал нитроглицерин, но без эффекта. Больной курит до 1 пачки в день, принимает алкоголь.

При осмотре: состояние удовлетворительное, положение активное, кожные покровы немного бледные, пастозность голеней, в легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Пульс ритмичный нитевидный. Поперечник сосудистого пучка у больного равен 14 см. Умеренно увеличена левая граница относительной тупости сердца. АД -180/80 мм.рт.ст. PS -70 в 1 мин. Живот мягкий, безболезненный. Данные дополнительных методов исследования:

1. ОАК: Hb – 138 г/л, эр. – 4,5×10¹²/л, ЦП – 1,0, СОЭ – 10 мм/ч; лейк. – 8,0×10⁹/л, э - 1%, п/я - 6%, с/я - 70%, л - 20%, м - 3%.

2. ОАМ: отн. плотность - 1027, белок, сахар – нет, лейк. – 1-2, эпит. – 3-4 в п. зр.

3. Глюкоза крови - 4,0 ммоль/л, АСТ – 0,30 ммоль/л, АЛТ – 0,36 ммоль/л, холестерин – 9,8 ммоль/л, ТГ- 5,5 ммоль/л.

Врач заподозрил аневризму восходящей части аорты.

Вопросы

1.Допустимо ли предположение врача при данной ширине сосудистого пучка?

2.Если да, то что мог врач увидеть при осмотре больного?

3.Какое исследование он должен назначить для подтверждения своей мысли?

4. Оцените результаты анализов.

5.Укажите лечебную тактику.

Ответы

1.Да, т.к. аневризма аорты - локальное мешковидное выбухание стенки аорты или диффузное расширение всей аорты более чем в 2 раза по сравнению с нормой.

2. При осмотре заметна пульсация грудной клетки справа от грудины во II - III межреберье.

3. Необходимо назначить:

а) Рентгенологическое исследование, при этом на передне-задних рентгенограммах отмечается расширение сосудистого пучка вправо и выбухание правой стенки восходящей аорты (лучше выявляется во второй косой проекции).

б) Ультразвуковое сканирование сердца и аорты, которое позволяет установить размеры и обнаружить аневризму.

в) Аортографию, считающуюся одним из достоверных методов выявления аневризмы аорты (определяет увеличение диаметра аорты).

4. ОАК, ОАМ - в пределах нормы, б/х – дислипидемия.

5. При аневризме восходящего отдела и дуги аорты – необходимо оперативное лечение, нисходящего отдела – медикаментозная терапия, контролирование болевого синдрома и АД.