Эталон ответов к задаче 30

1. Для тромбоцитопенической пурпуры характерны симптомы кровоточивости, которые проявляются кожным геморрагическим синдромом и кровотечениями. Для кожно-геморрагического синдрома характерна асимметричность расположения, полиморфность (петехии, экхимозы), полихромность, спонтанность возникновения. Кровоточивость проявляется также кровотечениями из слизистых оболочек, чаще - носовыми кровотечениями.

2. Для подтверждения диагноза тромбоцитопенической пурпуры необходимо провести анализ крови с определением количества тромбоцитов, длительности кровотечения по Дюке. В анализе крови выявляется анемия (если были кровотечения), тромбоцитопения, увеличение длительности кровотечения по Дюке.

3. Выделяют 4 основные формы тромбоцитопенической пурпуры: гетеро-, ауто-, изо- и трансиммунная. У данной больной можно предполагать развитие приобретенной, иммунной тромбоцитопенической пурпуры.

4. Исследование миелограммы при данном заболевании необходимо для решения вопроса о состоянии тромбоцитопоэза, а, следовательно, и для определения формы заболевания. При приобретенной иммунной форме заболевания образование тромбоцитов в костном мозге не нарушено, тромбоцитопения развивается в результате разрушения тромбоцитов антитромбоцитарными антителами. Исследование миелограммы в ряде случаев может иметь дифференциально-диагностическое значение.

5. Для определения состояния кровеносных сосудов используются: симптом жгута (жгут накладывают на среднюю треть плеча при сохраненном пульсе на лучевой артерии, через 3-5 мин при повышенной ломкости сосудов появляется петехиальная сыпь), симптом щипка (захватить кожную складку на передней поверхности груди обеими руками и смещать ее части поперек длины складки в противоположном направлении), молоточковый симптом (постукивание умеренной силы в области грудины).

6. В случае контакта не болевшего ребенка с больным ветряной оспой необходима изоляция контактного ребенка с 11 по 21 день. В данном случае ребенок должен быть изолирован через 6 дней.

7. Первые проявления ветряной оспы могут появиться после 10-го дня от момента контакта с больным ветряной оспой. Больной не заразен через 5 дней после последнего высыпания.

8. В типичных случаях ветряная оспа проявляется пузырьковой сыпью (вначале она имеет вид макулопапул) одновременно с повышением температуры тела. Локализуется сыпь на лице, волосистой части головы, на туловище и конечностях, слизистых оболочках. Высыпание элементов происходит не одновременно. Через 1-2 дня пузырьки превращаются в корочки. Характерен ложный полиморфизм.

9. Осложнения редки. В результате присоединения вторичной инфекции возможны стрептодермия, рожа, стоматит, пневмония. При появлении пузырьков на слизистой оболочке гортани развивается картина ларингита. Тяжелые осложнение - энцефалит, энцефаломиелит.

10. Длина тела: в 8 лет 130 см, на каждый год старше 8 лет + 5 см, меньше 8 лет – 7 см.

Масса тела: в 5 лет 19 кг, на каждый год старше 5 лет +3 кг, меньше 5 лет – 2 кг.

Долженствующая масса ребенка 31 кг, рост 135 см.

ЭТАЛОН ОТВЕТОВ К ЗАДАЧЕ 31

1. В анализе крови: тяжелая гипохромная анемия, тромбоцитопения, лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, эозинофилия, ускорение СОЭ.

2. Анемия 3 степени, так как показатель гемоглобина ниже 70 г/л.

3. Необходимо исследовать показатель ретикулоцитов, хахарактеризующий наличие или отсутствие регенераторной способности костного мозга у данного ребенка.

4. Нормальное количество эритроцитов в возрасте 1 года – 4.0-4.5*10¹²

/л. Нормальное количество гемоглобина 128-132 г/л.

5. В данном случае можно предполагать железодефицитную анемию.

6. Для уточнения диагноза необходимо исследовать уровень сывороточного железа (норма 10-12 мкмоль/л), железосвязывающую способность сыворотки крови (норма 44-66 мкмоль/л), коэффициент насыщения трансферрина железом (норма 20-25%).

7. Дефицит железа возник у ребенка, рожденного от матери, больной анемией; находившегося на раннем искусственном вскармливании без своевременного введения в рацион прикормов и дополнительных факторов питания; перенесшего дважды ОРВИ, во время которого всасывание и усвоение железа организмом нарушается. Таким образом, анемия носит инфекционно-алиментарный характер.

8. Тромбоцитопения в данном случае с анемией не связана, а является тромбоцитопенией потребления, возникшей на фоне осложненного течения пневмонии у ребенка.

9. Анемия тяжелой степени требует в качестве неотложных мероприятий переливания эритроцитарной массы.

Режим – активный, с достаточным пребыванием на свежем воздухе.

Диета: при тяжелой анемии, сопровождающейся обычно анорексией и дистрофией, вначале выясняют порог толерантности к пище, назначая постепенно возрастающие количества молока или смесей. Недостаточный объем восполняют соками, отварами, у старших детей – минеральной водой. По достижении должного суточного объема пищи постепенно меняют ее качественный состав, обогощая необходимыми для кроветворения продуктами. Ограничивают злаковые продукты и коровье молоко, так как при их употреблении образуются нерастворимые фитаты и фосфаты железа.

Этиопатогенетическую терапию осуществляют препаратами железа и витаминами. Железо чаще назначают внутрь в виде закисных солей, преимущественно сульфата железа, который всасывается и усваивается наиболее полно. Парентерально препараты железа назначаются с осторожностью при тяжелой форме анемии, непереносимости препаратов железа при приеме внутрь, язвенной болезни, нарушениях всасывания, отсутствии эффекта при энтеральном применении, так как у детей возможно развитие гемосидероза.

Заболевания почек

ЭТАЛОН ОТВЕТОВ К ЗАДАЧЕ 32

1. Хронический пиелонефрит (форма пиелонефрита – первичный или вторичный – требует уточнения).

2. Биохимический анализ крови, экскреторная урография, микционная цистоуретерография, УЗИ почек и мочевыводящих путей. Посев мочи на флору и степень бактериурии. Определить чувствительность микробов мочи к антибактериальным препаратам.

3. Первичный (необструктивный) пиелонефрит развивается в анатомически здоровой почке при отсутствии признаков нарушения внутри- и внепочечного пассажа мочи. Вторичный (обструктивный) пиелонефрит возникает на фоне органических (аномалии развития, калькулёзный процесс и т.д.) или функциональных изменений почек и мочевых путей, сопровождающихся расстройством пассажа мочи.

4. Консультация гинеколога и уролога.

5. Экскреторная урография и микционная цистоуретерография – это рентгенологические методы исследования почек, мочевого пузыря и мочевыводящих путей, позволяющие судить о строении чашечно-лоханочной системы, мочеточников, мочевого пузыря, мочеиспускательного канала и частично – о выделительной функции почек.

6. В клиническом анализе крови: гипохромная анемия 1 степени, лейкоцитурия, нейтрофилёз со сдвигом влево, ускоренная СОЭ. В анализе мочи: незначительная протеинурия, микрогематурия, выраженная лейкоцитурия.

7. Морфологическое исследование осадка мочи используется с дифференциально-дигностической целью. Преобладание в осадке мочи нейтрофильных клеток характерно для микробно-воспалительного процесса (пиелонефрит, цистит и т.д.), выявление преимущественно лимфоцитов характерно для гломерулонефрита, дисметаболической нефропатии, интерстициального нефрита.

8. Дети, перенесшие острый пиелонефрит, снимаются с диспансерного учёта только после 3-х летней полной клинико-лабораторной ремиссии. При хроническом пиелонефрите диспансеризация продолжается до периода передачи больного под наблюдение врача подросткового кабинета взрослой поликлиники (в возрасте 18 лет).

9. Антибиотики, чаще полусинтетические (ампициллин), нитрофураны (фурагин), хинолины (нитроксолин: 5-НОК), препараты налидиксовой кислоты (невиграмон), препараты оксолиновой кислоты (грамурин), фторхинолоны (офлоксацин), сульфаниламиды (бактрим), химиопрепараты (палин).