Эталон ответа к задаче 34

1. Нет, не согласен. Предположительный диагноз: Хронический вторичный пиелонефрит (гидронефроз правой почки), активная стадия, функция почек требует уточнения.

2. Проба Зимницкого; бак. посев мочи с определением степени бактериурии и чувствительности флоры к антибактериальным препаратам; рентгеноурологическое обследование.

3. Первичный (необструктивный) пиелонефрит развивается в анатомически интактной почке при отсутствии признаков нарушения внутри- и внепочечного пассажа мочи.

Вторичный (обструктивный) пиелонефрит возникает на фоне органических (врожденных и приобретенных) или функциональных (рефлюкс и др.) изменений в почках и мочевых путях, сопровождающихся расстройством пассажа мочи.

4. В клиническом анализе крови: гипохромная анемия 1 степени тяжести, умеренный лейкоцитоз, нейтрофилез со сдвигом формулы влево, ускорение СОЭ.

5. Экскреторная урография и микционная цистоуретерография - рентгенологические методы исследования почек, мочевыводящих путей и мочевого пузыря, позволяющие судить о строении чашечно-лоханочной системы, мочеточников, мочевого пузыря и мочеиспускательного канала, а также частично – о выделительной функции почек.

6. Хроническим считается пиелонефрит, протекающий более 6 месяцев.

7. Антибиотики (чаще всего полусинтетические пенициллины); сульфаниламиды (уросульфан); нитрофураны (фурагин, фурадонин); хинолины (нитроксолин); препараты налидиксовой ксилоты (невиграмон); препараты оксолиновой кислоты (грамурин); фторхинолоны (офлоксацин); химиопрепараты (палин).

ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ К ЗАДАЧЕ 35

1. Острый гломерулонефрит, период начальных проявлений. Форма заболевания и характер осложнений (острая почечная недостаточность?) нуждаются в уточнении.

2. Острое начало заболевания через 10-14 дней после острой респираторной вирусной инфекции и охлаждения, олигурия, бледность кожи, отеки, гипертензия, брадикардия, интоксикация (вялость, снижение аппетита, повышение температуры, головная боль).

3. Общий анализ мочи, количественное определение форменных элементов в моче каким-либо способом (по Нечипоренко, Амбурже или по Каковскому-Аддису), подсчет суточной потери белка, измерение диуреза, клинический анализ крови, биохимические анализы крови: общий белок, белковые фракции, креатинин, мочевина, холестерин.Определение клубочковой фильтрации (КЭК), проба по Зимницкому.

4. Госпитализация больного необходима.

5. Активность патологического процесса при гломерулонефрите определяется выраженностью клинических синдромов, обменными нарушениями и изменениями функционального состояния почек.

6. Долженствующая ЧСС в 5-летнем возрасте 104-108 ударов в минуту; ЧСС 80 в минуту должна быть расценена как брадикардия.

Долженствующие показатели АД для данного возраста: 90/50 мм рт.ст. (по формуле Молчанова: САД=80+возраст*2; ДАД=1/2 или 2/3 от САД). У данного ребенка артериальная гипертензия.

7. Согласно класификации, выделяют острый гломерулонефрит:

- с острым нефритическим синдромом;

- с нефротическим синдромом;

- с изолированным мочевым синдлромом;

- с нефротическим синдромом, гипертензией и гематурией.

Хроническим считается гломерулонефрит, протекающий более 1 года.

8. Осложнения гломерулонефрита: острая почечная недостаточность, острая сердечно-сосудистая недостаточность, эклампсия.

Основные направления купирования эклампсии:

а) устранение отека мозга,

б) противосудорожная терапия,

в) купирование артериальной гипертензии.

Наиболее эффективны при купировании гипертензии капотен, коринфар, пентамин.

ЭТАЛОН ОТВЕТОВ К ЗАДАЧЕ 36

1. Гипертензия, умеренно выраженный отечный синдром, олигурия. В моче – протеинурия (чаще до 2-х г/сутки), микро- и макрогематурия, цилиндрурия.

2. При биохимическом исследовании крови - диспротеинемия. Показатели липидного обмена – в пределах нормы. В анализе периферической крови – умеренно выраженная воспалительная реакция.

3. Лечение гломерулонефрита проводится в условиях стационара.

Постельный режим в течение 4-6 недель.

Диетотерапия: а) бессолевой стол 7а на 5-7 дней (с ограничением белка)

б) далее – переход на гипохлоридную диету с приготовлением пищи без соли и добавлением соли в готовые блюда до 0.5 г/сутки, через 1.5-2 месяца – до 3-4 г/сутки

в) с 7-10 дня в меню включать отварное мясо или рыбу через день (стол 7 б); через 3-4 недели – белковая нагрузка должна соответствовать возрастной норме (стол 7)

Объем вводимой жидкости зависит от выделенного накануне количества мочи с добавлением ощутимых (рвота, жидкий стул) и неощутимых (с дыханием, через кожу) потерь.

Витаминотерапия: аскорбиновая кислота, витамины В1, В2, В6, А, Е.

Симптоматическая терапия: гипотензивные препараты, диуретические препараты (по показаниям). При выраженной гиперкоагуляции – гепарин и курантил.

Могут быть использованы нестероидные противовоспалительные препараты (индометацин, вольтарен).

4. Можно думать о развитии у ребенка на 10-й день пребывания в стационаре гемолитической анемии – наследственной микросфероцитарной анемии Минковского-Шоффара, наследственной несфероцитарной или приобретенной аутоиммунной (например, в результате приема лекарственных препаратов). У детей чаще встречается наследственная гемолитическая анемия микросфероцитарная (Минковского-Шоффара).

Основания для такого диагноза: желтуха, анемия, гепато-лиенальный синдром.

5. В анализе крови: нормохромная гиперрегенераторная анемия, нормальное количество тромбоцитов, лейкоцитоз, анэозинофилия, нейтрофилез со сдвигом влево, лимфоцитопения, увеличение СОЭ.

6. Анемию скорее можно связать с гемолизом эритроцитов, о чем свидетельствует развитие желтухи.

7. Дополнительно необходимо исследовать:

- уровень билирубина и его фракции,

- осмотическую резистентность эритроцитов,

- обратить внимание на форму и размеры эритроцитов (микросфероцитоз),

- кровь на реакцию Кумбса,

- уровень сывороточного железа, который при гемолизе эритроцитов повышается.

8. В анамнезе следует выяснить наличие гемолитической анемии у родителей и родственников.

9. Диагноз вирусного гепатита был отвергнут в результате обнаружения непрямой гипербилирубинемии, отсутствия в картине периферической крови лейкопении и лимфоцитоза, отсутствия повышения сывороточных трансфераз.

ЭТАЛОН ОТВЕТОВ К ЗАДАЧЕ 37

1. Хронический гломерулонефрит, гематурическая форма, период обострения, с нарушением функции почек.

2. О хроническом течении процесса свидетельствуют давность заболевания (5 лет), стойкое нарушение функции почек – наличие гипостенурии, повышение уровня мочевины.

3. Учитывая появление экзантемы, наличие артериальной гипертензии, мочевого синдрома с гипостенурией, дифференциальная диагностика должна быть проведена с заболеваниями из группы коллагенозов – системной красной волчанкой и узелковым периартериитом. Необходимо обследование на LE-клетки для исключения СКВ. Отсутствие лихорадки, кардиомиопатии, недостаточности кровообращения позволяет исключить и более редкие заболевания соединительной ткани.

4. По-видимому, этиология данного хронического заболевания связана с перенесенной в прошлом скарлатиной.

5. В группу риска по формированию гломерулонефрита, относятся дети, имеющие в анамнезе ангины, частые распираторно-вирусные инфекции, скарлатину или другие очаги стрептококковой инфекции (отит, остеомиелит, импетиго).

6. В период заболевания скарлатиной у больного должны быть 3 раза исследованы анализы мочи. В конце заболевания необходимо сделать анализ крови, ЭКГ, ребенок должен быть осмотрен ЛОР-врачом и кардиологом.

7. Гломерулонефрит относится к поздним осложнениям скарлатины, развивающимся на 3-4 неделе заболевания. Возникновение данного осложнения связано со стрептококком и имеет аллергический генез.

8. Диета с ограничением белка до 1 г/кг/сутки, антибактериальная терапия (ампициллин, пенициллин), десенсибилизирующие средства, гипотензивные препараты, диуретики, антиагреганты, витаминотерапия.