При восстановлении полостей 2-го класса по Блэку

При пломбировании полостей 2-го класса по Блэку для воссоздания сложной анатомии контактной области, интерпроксимальных пространств, амбразур, окклюзионной поверхности и краевого гребня невозможно обойтись без различных аксессуаров.

Матрица, используемая при реставрации коронки зуба, служит границей для распределения пломбировочного материала. С помощью матриц восстанавливается апроксимальная стенка зуба и создается межзубной контактный пункт.

Матрицы, применяемые при лечении кариеса, имеют многовековую историю. Они начали применяться со времени появления амальгамовых и цементных пломб. В конце XIX в. для формирования поверхности амальгамовых пломб дантистами применялись различного типа скобки, матрицы, матрицедержатели и сепараторы. Матрицы производились из кусочка листовой стали или из слюды. В этот период появились скобки Evans, Howa, Meister, Jvory, а также матрицы Miller, Herbst, Woodward, Pinney, Creager и др.

Матрицы, предложенные Jack, были первым усовершенствованием гладких стальных кружков. Сделанные в них углубления соответствовали тем формам зуба, которые необходимо было восстановить.

Матрицы, предложенные Miller, использовались в тех случаях, когда было необходимо пломбировать одновременно два смежных зуба.

При значительных разрушениях использовали ленточные матрицы. Если предполагалось обширное иссечение твердых тканей, зуб сначала окружался тонкой металлической полоской, концы матрицы сжимались с помощью плоских щипцов, а затем ее спаивали оловом до получения контурированного по форме зуба кольца (кольцевая матрица Herbst).

Для удобства в работе применялись сепараторы. Некоторые из них используются в настоящее время. Примером долговечности инструмента может служить матрицедержатель Jvory.

Матрицы, используемые при пломбировании, должны удовлетворять следующим требованиям:

· при адаптации к зубу иметь коническую форму (в пришеечной области диаметр меньше окклюзионного);

· не создавать препятствий при формировании пломбы;

· выдерживать давление при внесении пломбировочного материала;

· не деформироваться под воздействием клина и фиксирующих устройств;

· защищать десневой край от пломбировочного материала;

· не должны превышать по высоте краевой гребень рядом стоящего зуба;

· располагаться максимально близко к рядом стоящему зубу для создания плотного контактного пункта;

· иметь оптимальную толщину 50 мкм.

Классификация матриц (Салова АВ., Рехачев В.М., 2007).

По назначению:

1. Сепарационные - для сепарации зубов.

2. Защитные - для защиты рядом стоящего зуба.

3. Контурирующие - для моделирования анатомической формы зуба.

По материалу изготовления:

1. Пластиковые (лавсановые, полиэстеровые).

2. Металлические (титановые, стальные).

3. Комбинированные (металл/пластик).

По форме:

1. Плоские.

2.Выпуклые (с умеренной кривизной).

3. Изогнутые (с большой кривизной).

4. Изогнутые с фиксирующим устройством.

Плоские, выпуклые и изогнутые матрицы являются фасонными и имеют различные контуры. Для устойчивой фиксации матрицы на зубе были разработаны приспособления разнообразных конструкций (кольца, фиксаторы, матрицедержатели).

Они могут быть представлены следующим образом:

1. Кольцо фиксирующее (стандартное, низкое, высокое).

2. Кольцо замыкающее.

3. Фиксатор замыкающий (малый, большой).

4. Фиксатор пружинный.

5. Формирователь фиксирующий.

6. Матрицедержатель «Neos», «Ivory»).

7. Катушки «Super Сар».

Тип матрицы подбирается соответственно форме зуба, локализации кариозной полости. Большое значение имеет объем и протяженность полости.

К наиболее простым конструкциям для разделения апроксимальных поверхностей и защиты рядом стоящих зубов относятся пластины и ленты. Они изготавливаются из лавсана или металла.

1.Ленты лавсановые в рулоне.

2.Полоски лавсановые.

3.Полоски стальные.

4.Ленты металлические в рулоне (тонкие, экстратонкие, экстра-экстратонкие).

Пластиковые матрицы представлены следующими разновидностями:

1. Секционные выпуклые цветокодированные матрицы из прозрачной пластмассы, отличающиеся по высоте и кривизне (с умеренной кривизной, с большой кривизной). Выпускаются в системе «Hawe Adapt Sectional Matrix» (Кerr).

2. Изогнутые полоски анатомической формы для моляров и премоляров с окрашенными концами «Hawe Posterior Soft», Кerr).

3. Изогнутые полоски анатомической формы из лавсана для моляров и премоляров (ТОР ВМ). Выпускаются четырех видов: с центральным выступом, с выступами справа и слева, с выступом справа, с выступом слева.

4. Плоские полоски из полиэстера «Hawe» фирмы Кerr для премоляров и моляров.

5. Плоские комбинированные полоски «пластмасса/металл» «Hawe Bimatrix» фирмы Кеrr. Благодаря тонкой стальной части матрица проводится через плотные контакты, где адаптируется ее прозрачная часть. Выпускаются для премоляров, моляров.

6. Изогнутые полоски анатомической формы, самоклеящиеся для премоляров, фиксируются без матрицедержателя за счет клеевого слоя на краях матриц (ТОР ВМ).

7. Изогнутые матрицы с фиксирующим устройством зажима для премоляров и моляров. Устройство для зажима позволяет проводить реставрации без применения матрицедержателя. Фиксирующее устройство представляет собой мягкое алюминиевое кольцо, которое при сжатии превращается в плоскую полоску, обеспечивая натяжение и надежную фиксацию матрицы. Сжатое металлическое кольцо можно прижать к зубу.

8. Фирма ТОР ВМ повторила изогнутые матрицы с фиксирующим устройством для премоляров и моляров фирмы Кerr. Матрицы выпускаются четырех различных форм: с центральным выступом, с выступами справа и слева, с выступом справа или слева.

9. Фирма СЕJ Dental представляет матричную систему «Dual Wedge Matrix System». В набор входит длинная пластиковая полоска с участком выпуклой, анатомически контурированной апроксимальной грани. Тонкий пластиковый клин (язычный компонент) устанавливается в интерпроксимальное пространство, с другой стороны вводится щечный компонент, который представляет собой пластиковый замок. Он одевается на клин и защелкивается. С помощью пластиковых эластичных площадок, имеющихся на клине и замке, матрица плотно фиксируется на зубе.

Пластиковые секционные матрицы, а также изогнутые матрицы с фиксирующим устройством рекомендуется использовать при микрореставрациях. Плоские и изогнутые полоски, зафиксированные в матрицедержатель или катушки, применяются для макрореставраций,

В стоматологической практике широкое распространение при реставрации боковых зубов получили металлические матрицы. Они представлены следующими разновидностями:

1. Секционные выпуклые стальные, отличающиеся по высоте и кривизне (с умеренной кривизной, с большой кривизной). Выпускаются в системе «Hawe Adapt Sectional matrix ».

2. Секционные выпуклые стальные (малые, большие, средние с выступом, малые с выступом, большие с выступом для моляров и премоляров). Выпускаются ТОР ВМ четырех типов (35, 50 мкм - мягкие и твердые).Для фиксации контурных матриц было разработано фиксирующее кольцо.

Рассмотрим основные из них.

1. Система секционных контурных матриц «Palodent» (Dentsply). Она представлена тремя видами полосок: мини-матрицы, стандартные, матрицы-плюс (имеют 2 прорези для фиксации под десной). Для адаптации матриц к поверхности зуба предложены фиксирующие кольца «Bitine» с уплощенными фиксирующими площадками. Кольца бывают двух видов - круглые и овальные. Для установки колец используются специальные щипцы.

2. Система секционных контурных матриц «Composi- Tights System» (Garrison Dental Solutions - GDS) представлена тремя различными системами, немного отличающимися друг от друга.

А. «Composi- Tights». Система содержит 6 видов матриц: педиатрические, малые, малые с поддесневым контуром, средние, стандартные и большие для поддесневых поражений. Фиксирующие кольца «G- Rings» жесткие, изготавливаются из стали, имеют вертикальные зубцы с шариками на концах. Зубцы различаются по длине - короткие и длинные. Кольца выполняют не только фиксирующую функцию, но и обеспечивают сепарацию. Небольшой диаметр ножек кольца позволяет без труда поместить его между клином и матрицей.

Б. «Composi-Tights Gold». Система содержит 5 видов полосок: педиатрические, малые, удлиненные на 16%, малые с поддесневым кантом, стандартные, удлиненные на 16%, большие с поддесневым кантом. Удлиненные матрицы не выскальзывают во время помещения клина, применяются для макрореставраций. Кольца «G- Rings Gold» изготавливаются из высококачественной стали. Новые кольца толще по вертикали, тоньше по горизонтали, более упругие для сохранения формы и достижения необходимой сепарации. Зубцы больше в диаметре, диаметр кольца больше на 25%, чем кольца «G-Rings».

В. «Composi- Tights Silver plus». Система содержит 6 видов матриц. Кольца «Silver plus G- Rings» имеют площадки из пластика синего и желтого цветов для их идентификации. Кольцо в системе «Silver plus» упрочненное для увеличения силы сепарации. Кольцо с короткими зубцами (желтое) для одиночных реставраций, с длинными зубцами (синее) для медиальных, окклюзионно-дистальных восстановлений. Зубцы имеют закаленные конвергирующие кончики для предотвращения соскальзывания кольца.

Для установки колец необходимо применение специальных щипцов. Также можно воспользоваться щипцами от коффердама для установки клампов.

3. Система секционных контурных матриц «Hawe Adapt Sectional Matrix System» (Kerr).

Секционные контурные матрицы «Hawe Adapt Sectional» производятся из стали и прозрачной пластмассы. Отличаются по высоте и кривизне (4 вида): высокие и низкие, с умеренной кривизной, с большой кривизной. Прозрачный кольцеобразный апроксимальный формирователь адаптирует матрицу в цервикальной области. Специальные цанги позволяют использовать формирователь на медиальных и дистальных полостях, надежно фиксировать матрицу. Для установки формирователя к набору прилагаются специальные щипцы.

4. Система секционных контурных матриц фирмы ТОР ВМ. Стальные матрицы подразделяются на малые, большие, малые с выступом, средние с выступом и большие с выступом. Фиксацию матрицы осуществляют с помощью фиксирующего кольца, которое бывает трех видов: стандартное, низкое, высокое. Кольцо устанавливается с помощью специальных щипцов или щипцов для коффердама. Оно адаптирует матрицу к стенкам зуба, способствует сепарации зубов, предотвращает выход пломбировочного материала за боковые грани полости, при относительной изоляции удерживает ролики, валики, щеки и язык. Для фиксации матрицы к зубу также можно использовать пружинный фиксатор, совмещающий функцию кольца и щипцов.

В зависимости от величины полости, степени разрушения боковых граней и бугров возможны следующие варианты установки колец:

· при сильно разрушенной боковой стенке зуба кольцо устанавливается до клина;

· при сохраненном бугре зуба кольцо устанавливается за клином;

· иногда кольцо устанавливается, например, с щечной поверхности до клина, с язычной – за клином.

5. Секционные стальные замковые матрицы, плоские и выпуклые (ТОР ВМ), производятся трех видов: малые, средние, большие. Края матриц выполнены в виде трубочек, предназначенных для введения ножек специального приспособления. К приспособлениям для установки замковых матриц относятся: кольцо замыкающее, фиксаторы замыкающие - малый и большой. При замыкании матрицы кольцом сила охвата зуба больше, чем при использовании замыкающих фиксаторов. Перед установкой матрицу соединяют с фиксатором или кольцом вне полости рта, а затем адаптируют к зубу.

6. Изогнутые стальные матрицы с фиксирующим устройством в виде кольца для моляров и премоляров (ТОР ВМ). Выпускаются двух типов (твердые 35 и 50 МКМ), четырех различных форм. Сжатие алюминиевого кольца в горизонтальной плоскости обеспечивает фиксацию матрицы вокруг зуба.

7. Перфорированные матрицы (плоские и изогнутые) для премоляров и моляров, фиксируются в матрицедержателе «Ivогу».

Все перечисленные выше матрицы и матричные системы применяются для восстановления полостей небольшого объема.

Для пломбирования значительных по объему полостей используются металлические полоски - плоские и изогнутые, которые надежно фиксируются в матрицедержателе или аналогичных устройствах.

1. Система «Hawe SuperMat System» (Кеп) предназначена для макрореставраций. Система включает набор выпуклых стальных и прозрачных матриц «Hawe Adapt Super Сар», предварительно смонтированных в катушки. Для натяжения матрицы используется инструмент «Наwe Super Lock». Легкие пластмассовые катушки «Hawe Super Сар», зеленого и синего цветов, различаются по высоте шлицы и заменяют матрицедержатели большого размера.

Приработе с системой «Hawe SuperMat System» можно использовать другие виды матричных полосок для моляров и премоляров. Полоска вставляется в катушку «Hawe Super Сар», катушка подсоединяется к инструменту «Super Еоск» и устанавливается на зуб. На ручке инструмента имеется специальный металлический шар, который закручивается по часовой стрелке, обеспечивая натяжение матрицы вокруг зуба. Плоские и выпуклые титановые полоски (плоские - 4 вида, выпуклые - 2 вида) «Hawe» фирмы Кеrr являются предельно тонкими и без труда проходят через плотные контактные пункты.

2. Выпуклые стальные полоски «Наме». Производятся 6 видов - для премоляров двусторонние (2 типа), для моляров двусторонние (2 типа), для премоляров односторонние (l тип), для моляров односторонние (l тип). Имеют толщину 45 мкм. Контурные (изогнутые) стальные полоски «Tofflemire», одного вида, анатомической формы, имеют толщину 35 и 50 мкм.

3. Плоские титановые и стальные полоски, предварительно вырезанные для боковых зубов «Tofflemire» фирмы Кerr. Титановые матрицы выпускаются 6 видов, разной толщины: микротонкие, супертонкие. Стальные матрицы имеют шесть разновидностей, различную толщинy (35 и 50 мкм), закругленные концы для удобства введения в фиксирующее устройство.

Вышеперечисленные матрицы используются с любыми типами матрицедержателей или с системой «Hawe SuperMat System» (фирмы Кеrr).

4. Плоские и изогнутые стальные полоски для премоляров и моляров (ТОР ВМ). Производятся 6 разнообразных форм, разной толщины и длины: удлиненные и обычные. Матрицы можно использовать со всеми типами матрицедержателей, с системой «Hawe SuperMat Sуstеm», а также с фиксирующим кольцом или фиксатором.

5. Матрицы «Optra Маxх. (Ivoclar Vivadent) представлены плоскими металлическими лентами различных форм. Сверхтонкая металлическая матрица (толщина до 10 мкм) позволяет создать плотный контактный пункт. Применяется с классическими матрицедержателями.

С матричными системами используются клинья, которые обеспечивают фиксацию матрицы и адаптируют ее к цервикальной поверхности зуба, исключают выведение композита в придесневой области. За счет установки и сепарации зубов с помощью клиньев компенсируется толщина матрицы. Клинья, установленные перед препарированием, эащищают десну и рядом стоящий зуб от повреждения во время препарирования.

По материалу изготовления клинья делятся на деревянные и пластиковые. Производятся различной толщины и длины (короткие, средние, длинные).

Деревянные клинья изготавливаются из древесины клена. Они менее травматичные, впитывают влагу и расширяются. Некоторые фирмы пропитывают клинья гемостатическими растворами (ТОР ВМ).

Межзубные клинья «Наме» изготавливаются из безосколочной древесины клена, что придает им прочность и сжимаемость, тем самым обеспечивается надежная адаптация в межзубном промежутке. Они имеют оптимальную анатомическую форму. Прямоугольный конец удобен для удержания клина и его введения в интерпроксимальное пространство. Изогнутый кончик клина предотвращает повреждение межзубного сосочка.

Клинья цветокодированы, имеют 8 разных форм, 3 варианта длины: мини, средние и длинные. К системе межзубных клиньев относится адаптер, с помощью которого клинья легко устанавливаются в межзубное пространство.

Пластиковые клинья более гибкие, чем деревянные, не впитывают влагу, хорошо скользят по поверхности зуба, используются для фиксации матричных систем, а также для «расклинивания» очень плотно стоящих зубов перед препарированием.

Пластиковые клинья «Hawe Luciwedge Classic» фирмы Кеrr представлены 3 размерами: ультраузкие, малые и средние.

Новые светопроводящие клинья «Hawe Adapt Luciwedge» отличаются безопасным кончиком, прочностью, эластичностью, необычной конструкцией - твердым корпусом для обеспечения сепарации и эластичной нижней частью, которая хорошо адаптирует матрицу в цервикальной области. Выпускаются 4 размеров: ультраузкие, узкие, средние, широкие.

Фирма ТОР ВМ выпускает пластиковые фиксирующие клинья светопрозрачные (тонкие и средние) и пластиковые клинья зеленого цвета.

Разноцветные клинья из гибкого пластика «WedgeWands» интересны тем, что имеют длинную ручку, удобную для введения. Изогнутая нижняя поверхность клина оставляет пространство для десневого сосочка, вызывая меньшее давление. Текстурированная поверхность клина предупреждает его выскальзывание. Клинья имеют анатомическую форму и атравматичный кончик. После введения клина в межзубной промежуток и его адаптации к матрице ручка поворачивается и отламывается.

Клинья в большинстве случаев вводятся с усилием в межзубной промежуток с менее разрушенной стенки полости. Для незначительных полостей используются короткие клинья, для полостей большого размера и протяженности - более длинные.

Для облегчения восстановления контактного пункта, апроксимальных граней, для более глубокой и полной полимеризации композиционного материала были разработаны специальные устройства и инструменты. К ним относятся:

1. Светопроводяший конус -«Light-Tip» (Denbur). Светопроводящие конусы также выпускаются шведской фирмой Dental Instrument АВ. Пластиковый конус имеет 4 основных размера и одевается на световод полимеризационной лампы. Конус « Light- Tip» позволяет проводить более глубокую полимеризацию композиционного материала в сложных для доступа областях - придесневой стенке (на апроксимально-пришеечном уступе), в местах прилегания пломбировочного материала к матрице. Насадка позволяет увеличить глубину полимеризации пломбировочного материала почти в 2 раза. Кроме того, световой конус позволяет прижать пломбировочный материал к внутренней поверхности матрицы и тем самым сформировать апроксимальную поверхность зуба.

2. Инструмент «Contact-Pro 2» (СЕJ Dental) позволяет создавать межапроксимальные контактные пункты на медиальной и дистальной поверхностях моляров и премоляров. Инструмент представляет собой ручку с двусторонними рабочими конструкциями из светопроводящего материала. Рабочая часть устанавливается на дно кариозной полости. Эргономично расположенные световые конусы, помещенные на концах инструмента, обеспечивают подачу света в самые глубокие участки сформированной полости.

СТЕКЛОИОНОМЕРНЫЕ ЦЕМЕНТЫ

Состав стеклоиономерных цементов

Стеклоиономерный цемент состоит из двух компонентов - стеклянного порошка и кополимерной кислоты. Привлекательным аспектом стеклоиономеров, по сравнению с другими цементами, является возможность достижения большого количества вариаций композиций соста­ва, что отражается на получаемых свойствах материала.

Порошок стеклоиономерного цемента представляет собой тонко измельченное (кальций) фторалюмосиликатное стекло с большим количеством кальция и фтора и небольшим - натрия и фосфатов. Основными его компонентами являются диоксид кремния, оксид алюминия и фторид кальция. В состав стекла входят в небольших количествах фториды натрия и алюминия, фосфаты кальция или алюминия и др. Непрозрачность для рентгеновских лучей многих цементов обеспечивается добавлением рентгеноконтрастного бариевого стекла или соединений металлов (например, оксида цинка).

Высокое (>40%) содержание кварца (диоксида крем­ния) обеспечивает высокую степень прозрачности стекла, однако замедляет процесс схватывания цемента, удлиняет время его затвердевания и рабочее время, несколько снижает прочность отвердевшего материала (при снижении соотношения алюминия и кремния).

Большое количество оксида алюминия делает материал непрозрачным, но повышает его прочность, кислотоустойчивость, уменьшает рабочее время и время отвердевания.

Соотношение ионов алюминия и кремния в стеклоиономерных цементах выше, чем у силикатных цементов, поскольку полиакриловая кислота и ее аналоги слабее фосфорной. Один из эффектов такого повышения - снижение рабочего времени. Повышение содержания в порошке фторида кальция снижает прозрачность материала, но обеспечивает его кариесстатические свойства за счет увеличения количества фтора. Среднее содержание ионов фтора в традиционных стеклоиономерных цементах - 20-25 %. Фосфат алюминия, как и его оксид, понижает прозрачность материала и повышает его прочность и механическую стабильность. От стекла зависят также уровень высвобождения ионов и эстетические свойства материала (наличие пигментов, показатели отражения и преломления).

Разработаны материалы, иногда называемые керметами, в состав порошка которых входит серебро или частички порошка серебряной амальгамы.

Поликислоты. В качестве полимера применяются комбинации различных поликарбоновых кислот с разными молекулярным весом, формулами и конфигурациями. Для полимеризации обычно используются три ненасыщенные карбоновые кислоты: акриловая, итаконовая и малеиновая. Эти кислоты применяются в стеклоиономерных цементах потому, что их полимеры имеют наибольшее количество карбоксильных групп, за счет которых происходит сшивание цепочек полимера и адгезия к твердым тканям зуба.