Показатели гемостаза при различных стадиях ДВС-синдрома ( по Е.П.Иванову)

Показатель	Норма	I стадия	II стадия	III стадия	IV стадия
Тромбоциты	200-300х 109/л			<100	.>200
Время свертывания	6-8 мин			12-20	7-10
Аутокоагулограмма	9-11 сек	7-9	10-12	15-20	9-12
Фибриноген	2-4г/л		2-3	1,5	3-6
Протромбиновое время	15-20 мин				15-22
Антитромбин III в %	80-120	80-90	75-80	30-60	70-100
Этаноловая проба	отр.	+	++	±	±
Протаминовая проба	отр	++	+	±	±
ПДФ-продукты деградации фибриногена и фибрина в мкг/л		>20	>15	>10	>15
Ретракция сгустка в %	60-75

В связи с блокадой микроциркуляции и гипоксией органов выявляются нарушения газового состава крови, кислотно-щелочного равновесия, позднее нарастает содержание в плазме креатинина, мочевины (острая почечная недостаточность), билирубина (гемолиз, поражение печени).

Лечение.

Лечение проводится под обязательным мониторным наблюдением за АД, ЦВД, почасовым диурезом, гематокритом, концентрацией гемоглобина и эритроцитов крови, основными показателями гемостаза, КОС, сатурацией О₂.

Неотложная терапия направлена на:

ü предотвращение или выведение из геморрагического шока,

ü устранение причин, вызвавших нарушение коагуляции,

ü комплекс противошоковой терапии,

ü восстановление свертывающего потенциала крови с учетом стадии ДВС-синдрома.

Цель терапевтических мероприятий - остановка внутрисосудистого тромбообразования.

Все перечисленные мероприятия выполняются быстро и одновременно.

1. Катетеризация 2-х вен, одна из которых – центральная; катетеризация мочевого пузыря.

2. Эктренное лабораторно-клиническое обследование.

3. Лечение ДВС – пофазное применение криоплазмено-антиферментного комплекса:

Ø при коагулопатии потребления вводят свежезамороженную плазму (800-1000 мл), контрикал (овомин, трасилол или гордокс) – 80 000-100 000 ЕД, гепарин 2 500 – 5 000 ЕД подкожно;

Ø в фазу гипокоагуляции – свежезамороженную плазму, контрикал, дицинон 500 мг каждые 6 часов, преднизолон 80-100 мг, быстрое родоразрешение;

Ø при развитии тромбоцитопатии – к выше перечисленному добавляют тромбоцитарную массу.

4. Инфузионно-трансфузионная терапия с целью восполнения ОЦК, устранения тканевой гипоксии, нормализации КОС и газового состава крови. Основные принципы инфузионно-трансфузионной терапии:

· восстановление системной гемодинамики путем введения коллоидных растворов не более 800 мл, в том числе декстранов не более 400 мл. Предпочтение отдается оксиэтилированному крахмалу, белковым препаратам, реополиглюкину

· с целью подавления избыточного фибринолиза – введение ингибиторов протеаз (контрикал, трасилол)

· стимуляция сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза путем использования дицинона, этамзилата, АТФ

· раннее и быстрое введение свежезамороженной плазмы с целью восстановления гемостатического потенциала крови

· использование транексамовой кислоты (трансамчи) – антиплазминового препарата в дозе 500-750 мг на физиологическом растворе (подавляет активность плазмина, стабилизирует коагуляционные факторы и фибрин, снижает проницаемость сосудов, вызывает гемостатический эффект)

· при нестабильной гемодинамике и продолжающемся кровотечении – ИТТ проводится на фоне введения глюкокортикоидов

· использование эфферентных методов (плазмаферез, гемофильтрация) для профилактики и лечения подлиорганной недостаточности

· предоперационная заготовка крови и ее компонентов

· управляемая гемодилюция

· интраоперационная реинфузия крови.

5. Основу акушерской тактики составляет экстренное оперативное лечение – экстирпация матки. Если нет кровотечения или других показаний к срочному оперативному вмешательству, необходимо определиться в ситуации, максимально изучить состояние гемостаза и принять все меры для его нормализации, и только потом приступить к оперативному вмешательству. Чрезвлагалищные операции (плодоразрушающая, кюретаж полости матки) допустимы только при отсутствии коагулопатических состояний. Во всех остальных случаях - лапаротомия.

Особенности оперативной помощи роженицам и родильницам с кровотечениями и ДВС-синдромомсостоят в следующем:

- показана нижне-срединная лапаротомия для обеспечения хорошего доступа при выполнении большого объема оперативного вмешательства;

- объем операции, как правило, - экстирпация матки.;

- учитывая особенности механизма кровотечения при ДВС-синдроме, необходимо отдавать предпочтение лигированию сосудов без предварительного прошивания (новая рана - новый источник кровотечения);

- если имеет место гипокоагуляция, сопровождающаяся капиллярным кровотечением и она сохраняется на момент окончания радикальной операции, то выполняется тампонада операционного поля (марлевую салфетку смочить аминокапроновой кислотой и прижать кулаком) до нормализации гемостаза и остановки кровотечения. Попытки остановить кровотечение лигированием в этой ситуации абсолютно бесплодны и только приводят к увеличению кровопотери.

- уходить из брюшной полости только после нормализации гемодинамики и гемостаза;

- обязательным является дренирование брюшной полости (не менее, чем двумя дренажами), подапоневротического пространства (это необходимо для обеспечения контроля кровоточивости, оттока, а также для введения аминокапроновой кислоты в случае кровотечения).