Клиника задержек психического развития как синдрома

Задержки психического развития в зависимости от механизма развития различают (Журба Л.Т., Мастюкова Е.М., 1981):

- неспецифические (или доброкачественные), обусловленые замедлением темпа созревания морфо-функциональных структур головного мозга, и

- специфические, обусловленные повреждением головного мозга.

Задержки психического развития от этиологической связи клинических проявлений с повреждением различают:

- Первичные. В основе их этиологии лежат негрубые поражения головного мозга, не достигающие четкого органического дефекта. Причинами их являются гипоксические, травматические, инфекционные, токсические и другие факторы, действующие на развивающийся мозг в перинатальном периоде (родовая травма, асфиксия, ранние инфекции, недоношенность, некоторые наследственные заболевания, эндокринопатии и др. Первичные задержки психического развития церебрально-органического генеза являются наиболее распространенными нарушениями развития.

- Вторичные. Возникают при хронических соматических заболеваниях (например, при пороках сердца), сопровождающихся церебральной недостаточностью. При некоторых формах патологии зрения и слуха (Л.Т. Журба, Е.М. Мастюкова), после тяжелой и длительной психотравмирующей ситуации, при дефектах воспитания, особенно в условиях депривации и др.

Предшествующая соматическая, психотравмирующая, депривационная и др. патология вызывает обменные нарушения и связанные с ними токсические и гипоксические воздействия, что в совокупности с неустойчивостью регуляции гомеостаза в раннем возрасте приводят к приостановке психофизического развития.

Отличительным признаком вторичных задержек психического развития является наличие в их структуре аффективных расстройств и замедленного формирования положительных эмоциональных реакций. В этих случаях на фоне низкого эмоционального тонуса наблюдается отставание адекватных форм общения со взрослыми, долго не развивается эмоционально-игровой характер коммуникаций, отсутствуют подражательные жесты, адекватная мимика, задержаны начальные этапы речевого развития. Выход из данных состояний часто бывает скачкообразным через ускоренное развитие задержанных функций.

Задержки психического развития делят:

- тотальная, при которой созревание моторных и психических функций отстает более или менее равномерно;

- парциальная, когда на первый план выступает отставание в развитии какой-либо одной функции. Парциальные задержки обычно обусловлены неодновременным созреванием мозговых структур, что создает возможность диспропорциональности и асинхронности развития некоторых функций вплоть до задержек их формирования.

Главные клинические признаки задержек психического развития:

запаздывание развития основных психофизических функций (моторики, речи, социального поведения), т.е. задержка развития интеллекта;

неравномерность развития отдельных психических функций;

эмоциональная незрелость;

функциональный, обратимый характер нарушений.

В одних случаях на первый план выступает задержка развития эмоциональной сферы, в других преобладает задержка развития интеллекта в виде пограничной умственной отсталости.

Клинические особенности задержек психического развития характеризуются возвращением на предыдущий уровень развития, т.е. предыдущий возрастной период.

Запаздывание развития психических функций может иметь различную степень выраженности:

При легкой степени задержки психического развития становление возрастных навыков запаздывает в пределах одного возрастного периода. При легкой степени задержки психического развития выявляются и признаки компенсации отстающей функции.

При средней степени становление возрастных двигательных и речевых навыков, эмоциональных реакций, ручных умений, коммуникативных взаимодействий и других нервно-психических функций задерживается более чем на один возрастной период. При задержке развития средней степени, при сохраняющейся тенденции к компенсации сроки развития психических функций значительно отстают от нормативов.

При тяжелой степени отставание в приобретении возрастных навыков превышает два возрастных периода. Тяжелая степень задержки развития, как правило, не содержит в своей структуре элементов компенсации, и задержка психического развития характеризуется не только ретардацией, но и разного рода аномалиями. Данный тип задержки психомоторного развития обычно отражает последствия внутриутробного или интранатального повреждения головного мозга, и эти случаи являются наиболее сложными в дифференциально-диагностическом отношении, особенно в плане отграничения от умственной отсталости.

При пограничных состояниях возрастному фактору принадле­жит ведущая патогенетическая роль.

Клиника психического расстройства зависи­т от критического периода возрастной ранимости. Разные возрастные периоды характеризуются неустойчи­востью той психофизиологической системы, которая наиболее интенсивно формируется в этот возрастной период.Корковые функции, имеющие более длительный период развития в онтогенезе, при раннем воздействии вредно­сти чаще либо стойко недоразвиваются, либо задерживаются в своем развитии. Повреждению чаще подвергаются функции, имею­щие подкорковую локализацию с относительно коротким времен­ным циклом развития, формирование которых в онтогенезе за­вершается относительно рано. При органических поражениях моз­га в детском возрасте наблюдается сочетание повреждения одних систем с недоразвитием других, функционально связанных с по­врежденной системой.

Разным возрастным периодам присущи определенные формы нервно-психического реагирования (В.В. Ковалев, 1988):

1) соматовегетативный — у детей от рождения до 3 лет;

2) психомоторный — от 4 до 10 лет;

3) аффективный — от 7 до 12 лет;

4) эмоционально-идеаторный — от 1 до 16 лет.

Клиническая картина задержек психического развития определяется присущими возрастным периодам формами нервно-психического реагирования.

· Соматовегетативный уровень является онтогенетически наиболее ранним и наименее дифференци­рованным по характеру расстройств, которому свойственна повышенная общая и вегетатив­ная возбудимость, склонность к расстройствам пищеварения, сна, навыков опрятности и т.п.

· Психомоторный уровень реагирова­ния проявляется гипердинамическим синдромом, сис­темными невротическими и неврозоподобными двигательными расстрой­ствами — тики, заикание, мутизм и др.

· Аффективный уровень отличается психопатологической очерченностью аффективных нару­шений (синдромы страхов, повышенной возбудимости), что мо­жет быть связано с формирования самосознания и появлением у ребенка способности к самооценке субъективных переживаний.

· Эмоционально-идеаторный уровень проявляется основной частью психопатологических реакций пубер­татного возраста (патохарактерологические реакции, сверхценный ипохондрический синдром, синдромы дисморфофобии, нервной анорексии, сверхценных увлечений и интересов и др.).

Симптоматика, свойственная каждому последующему уровню реагирования, не исключает проявлений, возникающих на пред­шествующих уровнях, однако отодвигает их на второй план, де­лая менее заметными, так или иначе видоизменяя.

В первые годы жизни в силу незрелости нервной системы у детей чаще наблюдается дисфункция созревания общих психических и двигательных функций (общая задержка психомоторного развития), с большей выраженностью отставания психических функций.

Так, на первом году жизни возможно отставание формирования двигательных функций, угасания некоторых безусловных рефлексов и формирования рефлексов положения и выпрямления. Замедлено формирование ряда двигательных актов: удержание головы, переворот туловища, сидение, вставание, ползание, ходьба и др. Отстает развитие целенаправленных, осознанных двигательных актов.

На втором полугодии жизни, обычно очевидными становятся поздняя фиксация взгляда, слабое прослеживание за предметами, отставание зрительно-моторной координации, снижение познавательных интересов, недостаточность предречевых этапов речи. Незрелость эмоционально-волевой сферы выражается в позднем появлении улыбки и комплекса оживления, в запаздывании дифференциации эмоциональных реакций на окружающее, в изменении общей психической активности.

На 2-м году жизни при сохраняющейся задержке статических и кинетических функций на первый план выступает недостаточность познавательной деятельности и речи. Это проявляется в снижении ориентировочных реакций внимания и исследовательского интереса, в отсутствии или недостаточности подражания, вялости игровой деятельности, затруднении приобретения навыков самообслуживания, недостаточном понимании обращенной речи и запаздывании появления первых слов.

К 3 годам характерным является отставание речевых функций, недостаточность познавательной и игровой деятельности и несформированность возрастных форм поведения. Фразовая речь отсутствует или бедная с аграмматизмами и неправильным произношением, нет речевого подражания. Затруднено освоение навыков самообслуживания. Игра остается примитивной, нет ее усложнения или оно идет замедленно. Запас возрастных сведений и умений недостаточен, наблюдаются слабость первичных обобщений, отсутствуют идентификация пола, способность выделять существенные признаки предметов, нет дифференцированного интереса к интеллектуальным формам игры. Моторные функции могут оставаться незрелыми, выражены диспраксические отклонения.

У детей же старше 3 лет становится возможным выделение уже более очерченных психоневрологических синдромов.

Задержки психического развития от основных факторов риска развития психического дизонтогенеза, можно разделить на 3 клинические группы (по В. В. Ковалеву):

1) недифференцированного генеза, типичная задержка развития при котором имеют место равномерная или парциальная ретардация в целом или отдельных психических функций на фоне неврологических симптомов минимальной мозговой дисфункции или без таковых. Эта форма легкообратимая и маловыраженная;

2) церебрально-органического генеза, характеризующаяся выраженностью нарушений развития (средней и большей степени), сочетанием с неврологическими симптомами и частичной обратимостью отклонений;

3) депривационного генеза, при сенсорной депривации (у слепых и глухих) и других деприваций: материнской, эмоциональной, когнитивной, микросоциальной, у детей-сирот и др.

47. Расстройства психологического развития (F80-89) (ЗПР), в том числе:

а) специфические расстройства развития речи (F80.0-80.3);

б) при отставании развития школьных на­выков (F81) (чтения, письма, счета);

в) при отставании развития психомоторики, двигательных функций (F82).

Для данных расстройств характерно:

=> начало обязательно в младенчестве или детстве;

=> повреждение или задержка в развитии функций, тесно связанных с биологическим созреванием центральной нервной системы. В большинстве случаев пораженные функции включают речь, зрительно-пространственные навыки и/или двигательную коор­динацию;

=> постоянное течение, без ремиссий или рецидивов, характер­ных для многих психических расстройств;

=> тенденция к прогрессивному уменьшению по мере того, как дети становятся старше (хотя более легкая недостаточность часто оста­ется во взрослой жизни).

Большинство этих состояний отмечается у мальчи­ков, в несколько раз чаще, чем у девочек.

Этиология многофакторная. Наиболее значимы взаимодействующие группы факторов — наследственность, темперамент, минимальная мозговая дисфункция, соматическая патология, особенно с поражением мозга, социально-экономические и культуральные факторы.

а) Специфические расстройства развития речи (F80.0-80.3)

К специфическим расстройствам речи относятся: расстройства артикуляции речи (F80.0), экспрессивной (F80.1) и рецептивной речи (F80.2).

б) Специфические расстройства развития школьных навыков (F81) (СРРШН). Дисгармоническое развитие (избирательная неспособность к овладению отдельными школьными навыками)

К специфическим расстройствам школьных навыков относятся:

=> специфическое нарушение навыков чтения (дислексия);

=> специфическое нарушение навыков письма, правописания (дисграфия);

=> специфическое нарушение арифметических навыков счета (дискалькулия, акалькулия развития,синдром Герстмана);

=> смешанное расстройство школьных навыков (трудности обуче­ния).

Среди учащихся массовых школ встречаются дети, которые оказываются не в состоянии овладеть навыками письма, чтения или счета. При этом их интеллект может быть вполне сохранен. Речь идет о тяжелом расстройстве указанных способностей, не поддающемся коррекции приемами обычной школьной методики. Указанные дефекты могут быть преодолены с помощью известных в специальной педагогике средств коррекции. В условиях обычной школы преодолеть эти особенности нельзя. Для стимулирования темпа развития нужны специальные медико-педагогические мероприятия, определяемые характером психофизического состояния ребенка (санаторные школы, оздоровительные лагеря, лечебная физкультура); воз­можно, что для таких детей следует создать специальные клас­сы при массовых школах.

Эти нарушения не являются прямым следствием других состояний — умственной отсталости, грубых неврологических дефектов, эмоциональных или гностических расстройств. СРРШН часто наблюдаются в сочетании с другими клиническими синдро­мами (гиперактивности, расстройство дефицита внимания или расстрой­ство поведения), или другими расстройствами развития моторных функций, или специфическими расстройствами развития речи. Эти случаи не следует смешивать с обычной неграмотностью вследствие плохого обучения или отсутствия прилежания.

Причины и патогенез этих избирательных неспособностей различны. Локальные (очаговые) расстройства не следует понимать как поражение центров коры. Речь идет об избирательном ослабле­нии функциональных систем, связанных с выполнением отдель­ных интеллектуальных операций. Эти расстройства возникают вследствие нарушений в обработке когнитивной информации в результате биологической дисфункции.

Школьные навыки — не функция биологического созревания, они должны быть преподаны и усвоены. Нормальное приобретение навыков нарушено с ранних стадий развития, не вследствие неблагоприятных условий обучения и не связаны с получением мозговой травмы или болезни. Необходимо оценивать не уровень обучения, а школьные достижения с учетом динамики развития, так как тяжесть и отставание в чтении на 1 год в 7 лет имеет совершенно иное значение, чем на 1 год в 14 лет.

Тип проявлений расстройств обычно с возрастом изменяется — в дошкольные годы задержка речи исчезает в разговорной речи, но сменяется задержкой чтения, что в свою очередь уменьшается в подростковом возрасте, а в юности — это нарушения спеллингования/письма.

Совершенно не значит, что эти дети «догонят со временем сверстников», такие нарушения наблюдаются и в подростковом возрасте, и при дальнейшем обучении. Они связаны с появлением вторичных нарушений в виде отсутствия интереса к учебе, плохой программой образования, эмоциональными расстройствами.