2015-07-04
4452В структуре боевой хирургической травмы 70-75% составляют повреждения конечностей, причем частота травм нижних конечностей в 2 раза превышает частоту повреждений верхних конечностей.
Боевые повреждения конечностей могут быть неогнестрельные и огнестрельные. Неогнестрельные травмы (ранения мягких тканей, открытые и закрытые переломы костей), полученные в боевых условиях, в клиническом отношении протекают тяжелее, чем аналогичные травмы мирного времени, но особых проблем при оказании помощи на этапах медицинской эвакуации не создают.
Огнестрельные ранения могут быть пулевые, осколочные и минно-взрывные. По характеру раневого канала различают касательные, сквозные, слепые. Ранения только мягких тканей встречаются у 30-35% раненых в конечности, у остальных – отмечаются огнестрельные повреждения костей и суставов. Огнестрельные переломы длинных трубчатых костей, крупных суставов, минно-взрывные ранения с разрушение дистальных сегментов конечностей относятся к категории тяжелых травм, приводящих к развитию травматического шока. Особенно тяжело он протекает при ранении магистральных сосудов, дистанционных травмах других отделов опорно-двигательной системы и при повреждении внутренних органов.
Огнестрельные ранения (пулевые, осколочные) мягких тканей характеризуются повреждением кожи, мышц, сухожилий, фасций, сосудов и периферических нервов. При минно-взрывных ранениях отмечаются значительные повреждения с отслойкой кожи, разрушением мышц, повреждением сосудов среднего и малого калибра. Огнестрельные ранения мягких тканей конечности по степени тяжести могут быть легкими, средней тяжести и тяжелыми. В этой группе преобладают легкораненые, часть из которых задерживается для лечения на передовых этапах медицинской эвакуации и входят в состав команды выздоравливающих, а большая часть – находится на лечении в специализированном военном полевом госпитале легкораненых. Основным содержанием лечения является первичная хирургическая обработка ран и профилактика раневой инфекции.
Огнестрельные переломы конечностей могут быть неполными (краевыми, дырчатыми) и полными, чаще всего, оскольчатыми. При оскольчатых переломах отмечаются первичные дефекты костной ткани, повреждения мягких тканей и костного мозга в отдалении от раневого канала. Диагностика на передовых этапах медицинской эвакуации осуществляется с помощью классических клинических приемов: опрос, осмотр, пальпация, перкуссия, оценка функции. Уже на уровне первой и доврачебной помощи можно выявить отличительные признаки перелома кости: деформация, укорочение конечности, патологическая подвижность, крепитация, боль при осевой нагрузке и нарушение функции.
Рентгенологическое обследование выполняется в специализированном госпитале, хотя вполне возможно, что в ближайшее время будет оснащен рентгеновским оборудованием и этап квалифицированной медицинской помощи.
Лечение огнестрельных переломов заключается в первичной хирургической обработке, которая абсолютному большинству раненых выполняется на этапе специализированной травматологической помощи. Здесь имеется возможность осуществить лечебную иммобилизацию отломков (остеосинтез, гипсовая повязка, скелетное вытяжение), а самое главное – возможность наблюдения за течением раневого процесса с целью профилактики раневой инфекции и обеспечении условий для консолидации перелома. Особенностями хирургической обработки, выполняемой в специализированном госпитале, являются: экономное иссечение зоны первичного некроза, а, иногда, и отказ от этого элемента операции в расчете на эффективное промывание раны с помощью трубчатых дренажей; удаление мелких осколков и оставление крупных осколков; выполнение фасциотомии в пределах сегмента конечности; использование наружного остеосинтеза; первичный шов на кожу с обязательным использованием проточного промывания с помощью трубчатых дренажей. Фиксация отломков кости может осуществляться не только с помощью остеосинтеза, но и с помощью гипсовой повязки, актуальность которой остается достаточно высокой.
На этапе квалифицированной помощи первичная хирургическая обработка огнестрельного перелома выполняется только при повреждении магистральных сосудов и цель её – окончательная остановка наружного кровотечения. Послеоперационная рана тампонируется, а фиксация конечности осуществляется с помощью табельных шин. Если имеется на оснащении «комплект для сочетанных травм» (КСТ-1), то фиксация отломков может осуществляться аппаратом стержневого типа. У раненых с боевыми повреждениями конечностей, особенно при ранениях магистральных сосудов, разрушении дистальных сегментов конечности при минно-взрывных ранениях, необратимой ишемии, раневой инфекции и др. нередко возникают показания к ампутации. Они могут быть первичными и вторичными.
Первичная ампутация выполняется на этапах квалифицированной и специализированной хирургической помощи. Показаниями к ампутации служат отрыв или разрушение сегмента конечности при ранениях и травмах, а также обугливание при ожогах. Ампутация по вторичным показаниям производится при необратимой ишемии, гнойно-некротической или анаэробной инфекции, некрозt конечности после отморожения. Эти ампутации чаще всего выполняются на этапе специализированной хирургической помощи (СВПХГ общехирургического профиля).
Первая и доврачебная помощь включает в себя временную остановку кровотечения импровизированными и табельными средствами, наложение асептической повязки, введение наркотических и ненаркотических аналгетиков, осуществление транспортной иммобилизации. Фельдшер может провести внутривенную инфузию плазмозаменяющих растворов раненым с тяжелой, угрожающей жизни кровопотерей.
На этапе первой врачебной помощи при сортировке выделяются следующие сортировочные группы:
1. Нуждающиеся в неотложных мероприятиях первой врачебной помощи – раненые с кровотечением, шоком, жгутами, с разрушением или отрывом конечности. Помощь оказывается в перевязочной (автоперевязочной) в первую очередь.
2. Нуждающиеся в первой врачебной помощи в условиях перевязочной во вторую очередь – раненые с огнестрельными и закрытыми повреждениями длинных трубчатых костей без явлений шока и раненые с обширными повреждениями мягких тканей.
3. нуждающиеся в эвакуации после оказания им доврачебной помощи на сортировочной площадке – все остальные раненые в конечности (ходячие и носилочные).
4. Легкораненые со сроками лечения 5-7 суток задерживаются на этапе в команде выздоравливающих.
В перевязочной осуществляют струйное внутривенное введение плазмозаменяющих растворов, временную остановку наружного кровотечения (тампонада раны, давящая повязка, лигирование сосуда, исправление или замена жгута), все виды новокаиновых блокад, транспортную иммобилизацию шиной Дитерихса или комбинацией из лестничных шин при переломах бедра и голени отсечение дистального сегмента конечности, висящего на кожно-мышечном лоскуте. Здесь же производится паравульнарное введение антибиотиков, экстренная профилактика столбняка.
На сортировочной площадке (палатке) раненым оказывается доврачебная помощь с целью подготовки к эвакуации введение наркотических и ненаркотических аналгетиков, исправление и наложение повязок, транспортная иммобилизация лестничными шинами, введение сосудистых аналгетиков, антибиотиков, противостолбнячной сыворотки (3000 МЕ) и столбнячного анатоксина (0,5-1,0 мл).
На этапе квалифицированной хирургической помощи во время медицинской сортировки выделяются следующие группы:
1. Нуждающиеся в неотложных операциях по поводу продолжающегося наружного кровотечения или наложенного жгута в связи с повреждениями магистральных сосудов, отрыва или разрушения конечности (её сегмента) с продолжающимся кровотечением, несмотря на наложенный жгут, анаэробной инфекции. Операции выполняются в операционной (высокие ампутации, операции при повреждении сосудов), в перевязочной для тяжелораненых и «анаэробной палатке».
2. Нуждающиеся в хирургическом лечении по срочным показаниям направляются в перевязочную для тяжелораненых во вторую очередь. Это раненые с необратимой ишемией или некрозом конечности, со значительным повреждением мягких тканей, при заражении отравляющими или радиоактивными веществами, с огнестрельными переломами длинных трубчатых костей и крупных суставов.
3. Нуждающиеся в дальнейшей эвакуации после оказания доврачебной помощи в условиях сортировочно-эвакуационного отделения.
4. Легкораненые со сроками лечения 10 суток задерживаются на этапе и направляются в команду выздоравливающих
Специализированная хирургическая помощь раненым с повреждениями длинных трубчатых костей и крупных суставов оказывается в специализированном травматологическом госпитале (ВПТрГ); с обширными повреждениями мягких тканей, отрывами, разрушениями или после ампутаций конечностей по первичным показаниям лечение проводится в общехирургических госпиталях (ВПХГ). Легкораненым со сроками лечения до 60 суток специализированная помощь оказывается в госпитале для легкораненых (ВПГЛР).
После оказания помощи в специализированном травматологическом госпитале раненые эвакуируются в специализированные военные госпитали тыла страны. Раненым, которым была выполнена ампутация конечности, направляются в лечебные учреждения тыла страны.
