Закрытые повреждения органов забрюшинного пространства

В клинической практике нередко имеют место закрытые повреждения органов, частично или полностью расположенных в забрюшиниом прост­ранстве (ретроперптонеально): поджелудочной железы, забрюшппных от­делов двенадцатиперстной и толстой кишок, почек, мочеточников, мочево­го пузыря.

Травма этих органов с разрывом брюшины над ними проявляется кли­нической картиной перитонита или впутрибрюшного кровотечения По­вреждения этих органов с сохранением целости брюшины сопровождают­ся развитием забрюшинной гематомы или флегмоны забрюшинного прост­ранства

При забрюшиниом повреждении почек (ушиб, разрыв, тяжелые разру­шения вплоть до отрыва от сосудистой ножки) клиническая картина вклЮ-

ГЛАВА XIII. ДИАГНОСТИКА II ЛЕЧЕНИЕ ТРАВМ

чает в себя классическую триаду: 1) боли в соответствующей половине по­ясницы; 2) наличие припухлости в этой области; 3) гематурию

Гематурия может отсутствовать при полном перерыве почечной ножки, а также при тяжелом шоке вследствие развития острой почечной недоста­точности.

Точная диагностика повреждения почек возможна при правильной оценке общих и местных клинических проявлений травмы, а также обяза­тельном выполнении общих анализов крови, мочи, обзорных рентгенов­ских снимков мочевыводящих путей, экскреторных урограмм, УЗИ и КТ

Ушибы почек и небольшие разрывы этих органов лечат консервативно в стационарных условиях Показания к экстренному оперативному лече­нию - быстро нарастающая гематома и неостанавливающееся, у1рожаю-щее жизни кровотечение. При хирургическом вмешательстве необходимо стремиться к органосохраняющей операции. Если это невозможно, то пе­ред удалением почки по экстренным показаниям следует прежде всего убе­диться в наличии второй почки.

Закрытые повреждения мочевого пузыря (ушибы, а чаще всего разры­вы) наблюдаются при переломах костей таза или являются результатом прямой травмы нижней половины живота. Разрывы мочевого пузыря мо­гут быть внутри- и внебрюшинными. При внутрибрюшннном разрыве (особенно при переполненном мочевом пузыре) моча и кровь попадают в свободную брюшную полость, развивается перитонит. Местно определя­ются болезненность в нижней части живота и дизурия, т.е. частые болез­ненные позывы к мочеиспусканию при отсутствии мочи в пузыре. При ка­тетеризации мочевого пузыря резиновым катетером вместо мочи из него выделяется кровь.

При внебрюшннном повреждении мочевого пузыря кровь и моча попа­дают в область околопузырной клетчатки, что может привести к развитию флегмоны последней. Основными клиническими симптомами внебрюшин-ного разрыва мочевого пузыря являются боли в низу живота, болезнен­ность при пальпации над лобком, макрогематурия, частые, императивные, «о безрезультатные позывы на мочеиспускание. На ретроградной рентге-ноцистограмме определяются затеки контрастного вещества в окружаю­щую пузырь клетчатку

Лечение при разрывах мочевого пузыря состоит в проведении экстрен­ного оперативного вмешательства - ушивания дефекта пузыря. Причем Разрыв закрывается единичными рассасывающимися узловыми швами в ^два ряда без захвата в шов слизистой пузыря. Операция заканчивается на­ложением эппцистостомы или введением через уретру в мочевой пузырь катетера типа Фолея сроком до 1,5-2 недель.

ГЛ VB V \Ш. ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ТРАВМ

6, СИНДРОМ ДЛИТЕЛЬНОГО СДАВЛЕНПЯ

Синдром длительного сдавленпя (СДС) представляет собой своеобраз­ию тяжелую травму, обусловленную длительной компрессией мягких тка­ней и отличающуюся сложностью патогенеза, трудностью лечения и высо­кой летальностью. Синонимом СДС является «травматический токсикоз», л в зар>>оежной литературе - «Crush-syndrome».

Ведущими патогенетическими факторами СДС являются: травматиче­ская токсемия, развивающаяся вследствие попадания в кровеносное русло продуктов распада поврежденных клеток, запускающих внутрисосудистое свертывание крови; плазмопотеря в результате выраженного отека повреж­денных конечностей; болевое раздражение, приводящее к днекоординащш процесса возбуждения и торможения в ЦЫС.

Результатом длительного сдавленпя является возникновение ишемии всей конечности или ее сегмента в сочетании с венозным застоем. Травми­руются также нервные стволы. Происходит механическое разрушение тка­ней с образованием большого количества токсических продуктов метабо­лизма клеток, прежде всего миоглобина. Сочетание артериальной недоста­точности и венозного застоя усугубляют тяжесть ишемии конечностеи Развившийся метаболический ацидоз в сочетании с поступившим в русло циркуляции миоглобином приводит к блокаде канальцев почек, нарушая их реабсорбционную способность. Внутрисосудистое свертывание крови бло­кирует фильтрацию. Следовательно, миоглобинемия и миоглобинурия основные факторы, определяющие тяжесть токсикоза у пострадавших. На состояние больного существенно влияет гиперкалиемия, достигающая tie-редко 7-12 ммоль/л. Токсемию углубляют также поступающие из повреж­денных мышц гнетампн, продукты распада белков, адениловая кислота, креатинпн, фосфор и др.

Уже в раннем периоде СДС наблюдается сгущение крови в результате плазмопотери, развивается отек поврежденных тканей. В тяжелых случаях плазмопотеря достигает 1/3 объема крови. Самое тяжелое осложнение -острая почечная недостаточность, по-разному проявляющая себя на этапах развития заболевания

6.1. КЛАССИФИКАЦИЯ

СДС классифицируют (О.А Нечаев с соавг., 1993): Пп виду компрессии • сдавление:

* различными предметами, грунтом и др.;

♦ позиционное,

ГЛАВА XIII. ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ТРАВМ

• раздавливание.

По локализации сдавленин:

• головы;

• груди;

• живота;

• таза;

• конечностей (сегментов конечностей) По сочетанию СДС с повреждением'

• внутренних органов;

• костей и суставов;

• магистральных сосудов и нервов. По степени тяжести:

• легкая;

⁰ средняя;

• тяжелая.

По периодам клинического течения:

• период компрессии;

• посткомпрессионный период:

♦ ранний (1-3-и сутки);

♦ промежуточный (4-18-е сутки);

♦ поздний (свыше 18 суток). По видам поражения:

■ СДС + ожог;

•сдс +

отморожение;

■ СДС + радиационные поражения;

• СДС 4- отравление и другие возможные сочетания.
По развившимся осложнениям.

' СДС, осложненный заболеваниями органов и систем организма (ин­фаркт миокарда, пневмония, отек легких, жировая эмболия, перито­нит, невриты, психические нарушения и др.);

• СДС, осложненный острой ишемией поврежденной конечности;

•сде,

осложненный гнойно-сентическими заболеваниями. Данная классификация позволяет сформулировать диагноз с учетом ^многообразня форм проявления СДС и тем самым обеспечить преемсгвен-^осгь в xiiiai постике и лечении этой травмы.

6.2. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

⁸ периоде компрессии у большинства пострадавших сохраняется со­знание, но нередко развивается депрессия, которая выражается и загормо-