А. Недиференційована терапія коматозних станів

При наданні першої допомоги хворому, що знаходиться в коматозному стані, переслідується декілька цілей. Заходи щодо досягнення головних з них здійснюються одночасно:

1.Обов'язкова негайна госпіталізація в реанімаційне відділення, а при черепномозковій травмі або субарахноїдальному крововиливі - в нейрохірургічне відділення.

Не дивлячись на обов'язкову госпіталізацію, невідкладна терапія при комах у всіх випадках повинна бути почата негайно.

2. Відновлення (або підтримка) адекватного стану життєво важливих функцій:

а) дихання

- санація дихальних шляхів для відновлення їх прохідності, установка повітрявода або фіксація язика, штучна вентиляція легенів за допомогою маски або через інтубаційну трубку, в окремих випадках - трахео- або конікотомія; кисеньтерапія (4-6 л/хв через носовий катетер або 60% через маску, інтубаційну трубку); інтубації трахеї у всіх випадках повинна передувати премедикація 0,1% розчином атропіну в дозі 0,5-1,0 мл (за винятком отруєнь холінолітичними препаратами);

б) кровообігу

- при артеріальній гіпертензії - зниження КТ до рівня, що перевищує звичні значення не менше, чим на 15-20 мм рт. ст., а за відсутності анамнестичних відомостей не нижче 150-160/80-90 мм рт. ст. шляхом зниження внутрішньочерепного тиску (див. нижче); введенням 5-10 мл 25% розчину магнію сульфату (в/в болюсно протягом 7-10 мін або краплинно), болюсного введення 3-4 мл 1% розчину (6-8 мл 0,5% розчину) дібазола, а при незначному підвищенні КТ буває достатньо болюсного введення 5-10 мл 2,4% розчину еуфіліна (протягом 3-5 хвилин);

- боротьба з артеріальною гіпотензією проводиться в три етапи:

• повільне в/в введення дексаметазону в дозі 8-20 міліграм або мазипредона (преднізолону) в дозі 60-150 міліграм
• при неефективності - декстран 70 (поліглюкін) в дозі 50-100 мл в/в струменево, далі в/в краплинно в об'ємі до 400-500 мл; коми на тлі інтоксикацій, ексикоза і гемоконцентрації служать показом до інфузії 1000-2000 мл 0,9% розчину натрію хлориду або 5% розчину глюкози
• при неефективності - краплинне введення Допаміну в дозі 5-15 мкг/кг/мин або норадреналіну.

§ при аритміях - відновлення адекватного серцевого ритму (див. урок з порушення ритму).

3. Іммобілізація шийного відділу хребта при будь-якій підозрі на травму.

4. Забезпечення необхідних умов для проведення лікування і контролю.

"Правило трьох катетерів" (катетеризація периферичної вени, сечового міхура і установка шлункового, краще назогастрального, зонда) при веденні коми на догоспітальному етапі не так категорично:

- при коматозному стані лікарські засоби вводяться тільки парентерально (при пероральному прийомі висока небезпека аспірації) і переважно - внутрішньовенно; обов'язкова установка катетера в периферичну вену; через нього проводяться інфузії, а при стабільній гемодинаміці і відсутності необхідності дезінтоксикації поволі краплинно вводиться індиферентний розчин, що забезпечує постійну можливість вводити лікарські препарати;

- катетеризація сечового міхура повинна проводитися за суворими показами, оскільки в умовах догоспітальної допомоги ця маніпуляція зв'язана з небезпекою септичних ускладнень, а при транспортуванні складно забезпечити необхідний ступінь фіксації;

- введення шлункового зонда при збереженому блювотному рефлексі без попередньої інтубації трахеї і її герметизації роздутою манжетою небезпечно при комі можливим розвитком аспірації шлункового вмісту (потенційно летального ускладнення, для попередження якого і встановлюється зонд).

5. Діагностика порушень вуглеводного обміну і кетоацидозу:

- визначення концентрації глюкози в капілярній крові з використанням візуального теста-смужки; рівень глікемії дозволяє діагностувати гіпоглікемію, гіперглікемію і запідозрити гіперосмолярну кому; при цьому у хворих з цукровим діабетом, звиклим унаслідок неадекватного лікування до гіперглікемії, необхідно враховувати можливість розвитку гіпоглікемічної коми і при нормальному рівні глюкози;

- визначення кетонових тіл в сечі з використанням візуальних тестполосок; дана маніпуляція нездійснима при анурії, а при виявленні кетонурії вимагає диференціальної діагностики всіх станів, здатних виявиться кетоацидозом (не тільки гіперглікемічна кетоацидотична, але і голодна або аліментарнодистрофічна, деякі отруєння).

6. Диференціальна діагностика і боротьба з гіпоглікемією, що є патогенетичною ланкою ряду коматозних станів

Болюсне введення 40% розчину глюкози в кількості 20,0-40,0; при отриманні ефекту, але недостатній його вираженості доза збільшується (див. нижче).

7. Профілактика потенційно смертельного ускладнення - гострої енцефалопатії Вернике.

Цей синдром є результатом дефіциту вітаміну В1, найбільш вираженого при алкогольному сп'янінні і тривалому голодуванні і, що посилюється на фоні надходження великих доз глюкози. У зв'язку з цим введенню 40% розчину глюкози у всіх випадках за відсутності непереносимості повинне передувати болюсное ведення 100 міліграм тіаміну (2 мл вітаміну В1 у вигляді 5% розчину тіаміну хлориду).

8. Лікувально-діагностічне застосування антидотів:

а) антагоніста опіатних рецепторів

- до діагностичного введення Налоксону слід відноситися з настороженістю, оскільки позитивна реакція (правда неповна і короткочасна) можлива і при інших видах ком, наприклад, при алкогольній

- свідченнями до введення Налоксону служать

· частота дихань < 10 в хв

· точкові зіниці

· підозра на інтоксикацію наркотиками

- початкова доза Налоксону (в/в або ендотрахеальний) може коливатися від 0,4-1,2 міліграмів до 2 міліграмів з можливим додатковим введенням через 20-30 хвилин при повторному погіршенні стану, проте частіше всього достатньо 0,4-0,8 міліграм, що забезпечує і найбільшу безпеку; для пролонгації ефекту можливе комбінування в/в введення з підшкірним;

б) антагоніста бензодіазепінових рецепторів

- при отруєнні або при підозрі на отруєння препаратами бензодіазепінового ряду (Діазепамом [реланіумом, седуксеном], оксазепамом [тазепамом, нозепамом], медазепамом [рудотелем, мезапамом], фенозепамом) показано введення флумазеніла (анексата) в дозі 0,2 міліграм внутрішньовенно протягом 15 секунд з подальшим введенням при необхідності по 0,1 міліграм кожну хвилину до загальної дози в 1 міліграм.

- небезпека використання флумазеніла полягає в ризику розвитку судорожного синдрому при змішаному отруєнні бензодіазепінами і трициклічними антидепресантами.

9. Боротьба з внутршньочерепною гіпертензією, набряком і набуханням мозку і мозкових оболонок:

а) найбільш дієвим і універсальним методом служить ШВЛ в режимі гіпервентиляції, що забезпечує необхідний результат протягом години, проте у зв'язку з необхідністю для його виконання спеціальної апаратури і із-за безлічі важких побічних ефектів, особливо за відсутності адекватного контролю, на догоспітальному етапі він може застосовуватися тільки за життєвими показами;

б) за відсутності високої осмолярності крові (що є, наприклад, при гіперглікемії або гіпертермії), ексикозі і за відсутності загрози розвитку або посилення кровотечі (що спостерігається, наприклад, при травмі, неможливості виключення геморагічного характеру інсульту) дегідратація досягається введенням осмотичного діуретика - Манітолу в кількості 500 мл 20% розчину протягом 10-20 хвилин (1-2 г/кг); для попередження подальшого підвищення внутрічерепного тиску і наростання набряку мозку (синдрому "рикошету") після завершення інфузії Манітолу вводиться до 40 міліграма фуросемида;

в) традиційне застосування глюкокортикоїдних гормонів, що зменшують судинну проникність і тканинний набряк навколо осередку ураження головного мозку, засноване на їх доведеному ефекті у випадках пухлини головного мозку; використовуються глюкокортикоїди з мінімальною супутньою мінералокортикоїдною активністю, а тому не затримуючий натрій і воду; найбільшою ефективністю і безпекою характеризується дексаметазон (8 міліграм);

г) обмеження введення гіпотонічних розчинів, а також 5% розчину глюкози і 0,9% розчину хлориду натрію (не більше 1 л/м2/добу), що не відноситься до ком, що протікають на фоні гемоконцентрації (гіперглікемічна, гіпертермічна, гіпокортикоїдна, алкогольна).

10. Нейропротекція і підвищення рівня неспання:

- при превалюванні осередкової симптоматики (особливо при мовному дефекті і інших змінах вищих кіркових функцій) над загальномозковими (порушення свідомості не глибше поверхневого сопору) ефективний пірацетам, що активізує обмінні процеси і кровообіг головного мозку, надає захисну дію при поразках гіпоксичних і токсичних (краплинна інфузія в дозі 6-12 г);

- при порушеннях свідомості до рівня поверхневої коми показані:

а) сублінгвальне (або за щоку) введення гліцину в дозі 1 г

б) внутрішньовенне введення антиоксиданту мексидола в дозі 200 міліграм (6 мл 0,5 % розчину) болюсно за 5-7 мін;

- при глибокій комі проводиться інтраназальне введення семакса в дозі 3 міліграми (по 3 краплі 1% розчину в кожен носовий хід)

11. Заходи щодо припинення надходження токсину в організм при підозрі на отруєння:

а) промивання шлунку через зонд з введенням сорбенту

- під час вступу отрути через рот

- при виведенні отрути слизовою оболонкою шлунку

- після інтубації трахеї і її герметизації роздутою манжетою;

б) обмивання шкіри і слизових оболонок водою

- під час вступу яду через покривні тканини.

12. Симптоматична терапія:

а) нормалізація температури тіла

- при переохолодженні - зігрівання хворого без використання грілок (за відсутності свідомості можливі опіки) і внутрішньовенне введення підігрітих розчинів

- при високій гіпертермії - гіпотермія фізичними методами (холодні компреси на голову і крупні судини, обтирання холодною водою або розчинами етилового спирту і столового оцту у воді) і фармакологічними засобами (препарати з групи анальгетиків-антипіретиків);

б) купірування судом

- введення Діазепаму (реланіума) в дозі 10 міліграм;

в) купірування блювоти

- введення метоклопрамида (церукала, реглану) в дозі 10 міліграм в/в або в/м.

13. При всіх комах обов'язкова реєстрація ЕКГ.