2015-07-04
615
Болюсне введення 40% розчину глюкози і тіаміну (див. вище), гідрокортизон 125 міліграм, інфузія 0,9% розчину натрію хлориду (з додаванням 40% розчину глюкози з розрахунку 60 мл на 500 мл розчину з урахуванням вже введеної болюсно кількості) з початковою швидкістю 1-1,5 л в годину під контролем частоти дихань, ЧСС, АТ і аускультативної картини легенів.
ЗАХОДИ, НЕПРИПУСТИМІ
ПРИ КОМАТОЗНИХ СТАНАХ
При будь-якому коматозному стані незалежно від глибини церебральної недостатності застосування засобів, пригноблюючих ЦНС (наркотичних анальгетиків, нейролептиков, транквілізаторів) небезпечно у зв’язку з посилюванням тяжкості стану; виняток становлять коми, з судорожним синдромом, при якому показаний Діазепам.
Кома служить протипоказанням до застосування засобів із стимулюючою дією (психостимуляторІв, дихальних аналептиків); виняток становить дихальний аналептик бемегрид, який як специфічний антидот показаний при отруєнні барбітуратами.
Ноотропні препарати (пірацетам) протипоказані при порушеннях свідомості глибше поверхневого сопору.
|
|
|
На догоспітальному етапі не дозволено проведення ісулінотерапії.
АЛГОРИТМ ВЕДЕННЯ ХВОРИХ,
що ЗНАХОДЯТЬСЯ В КОМАТОЗНОМУ СТАНІ
| Порушення дихання | Відновлення прохідності дихальних шляхів. ШВЛ через маску або інтубаційну трубку (після премедикації атропіном). Інгаляція кисню. |
| Порушення гемодинаміки | Зниження КТ до рівня, що перевищує звичний на 15-20 мм рт. ст. (магнію сульфат, дібазол або еуфілін. Підвищення КТ до прийнятного рівня глюкокортикоїдами, інфузійною терапією або пресорними амінами. Відновлення адекватного ритму серця. |
| Підозра на травму | Імобілізація шийного відділу хребта. |
| Діагностика і боротьба з гіпоглікемією | Болюсне введення 20-40 мл 40% р-ра глюкози з попереднім обов'язковим введенням 100 міліграмів тіаміну. |
| Інтоксикації | Промивання шлунку через зонд з введенням сорбенту. Обмивання шкіри і слизових оболонок водою. |
| Підозра на інтоксикацію наркотиками, точкові зіниці, ЧДД < 10 в 1 мин. | В/в або ендотрахеальне введення 0,4-0,8 міліграм Налоксону. |
| Підозра на інтоксикацію бензодиазепинами | Болюсне введення 0,2 міліграм флумазеніла з можливим додатковим введенням 0,1 міліграма до загальної дози 1 міліграм. |
| Боротьба з внутрічерепною гіпертензією і набряком мозку | Інфузія Манітолу (за відсутності протипоказань) 2 г/кг за 10-20 мін з подальшим введенням 40 міліграм фуросеміда. Введення 8 міліграм дексаметазону. Обмеження введення гіпотонічних і ізотонічних розчинів. ШВЛ в режимі гіпервентиляції (як терапія відчаю). |
| Нейропротекция і підвищення рівня неспання | При превалюванні осередкової симптоматики над загальномозковою - пірацетам 6-12 г в/в.. При порушеннях свідомості до рівня поверхневої коми - гліцин 1 г с/л або за щоку, мексідол 200-300 міліграм в/в. При будь-якому рівні порушення свідомості - семакс 3 міліграми інтраназально. |
| Симптоматична терапія | Нормалізація температури тіла (зігрівання без грілок або фізична і фармакологічна гіпотермія). Купірування судом (Діазепам). Купірування блювоти (церукал, реглан). |
| У всіх випадках | Реєстрація ЕКГ. |
| Після проведення диференційної діагностики і встановлення варіанту коми | Диференційована терапія. |
ПОКАЗИ ДО ГОСПІТАЛІЗАЦІЇ.
|
|
|
Кома служить абсолютним показом до госпіталізації, відмова від якої можлива лише при діагностиці агонального стану.
ПОМИЛКИ, ЩО ЧАСТО ЗУСТРІЧАЮТЬСЯ
Найбільш типові помилки при наданні догоспітальной допомоги хворим, що знаходиться в коматозному стані, обумовлені:
1. невідповідністю матеріального забезпечення бригад "швидкої допомоги" сучасним вимогам і
2. недостатнім знайомством персоналу "швидкої допомоги" з цими вимогами.
Найчастіші помилки на догоспітальному етапі взагалі і при комах зокрема пов'язані з корекцією артеріальної гіпертензії. Як правило вона проводиться внутрішньом'язовим(!) введенням сульфату магнію, рідше - дібазола, який завжди комбінується з не показаним в цих випадках папаверином; використовуються небезпечні клофелін і пентамін, причому нерідко в комбінації з іншими гіпотензивними препаратами, що нерідко призводить до надмірного зниження КТ.
Найбільш вживаний розчин для інфузійної терапії - ізотонічний розчин натрію хлориду, рідше - 5% розчин глюкози.
Украй рідко здійснюється діагностичне введення 40% розчину глюкози, обов'язкове при наданні допомоги коматозним хворим; при цьому ні в одному випадку призначенню концентрованої глюкози не передувало введення тіаміну.
У зв'язку з відсутністю можливості на догоспітальному етапі не проводиться визначення глікемії і кетонурії; не застосовуються відсутні в укладанні флумазеніл і мексідол. Лише у одиничних випадках встановлюється катетер в периферичну вену, що не дозволяє серйозно відноситься до "інфузійної терапії, що проводиться". Перед інтубацією трахеї не проводиться премедикація атропіном. Украй рідко виконувалася киснетерапія.
Дози ряду препаратів лімітуються їх кількістю і у Налоксону рідко перевищували 0,4 міліграм, а у пірацетаму - 2 р. Причому останній вводився у хворих з найбільш вираженою загальномозковою симптоматикою, тобто тоді, коли він протипоказаний.
