Нарушения сердечного ритма

5 6 7 8 9 10 11

Электрофизиология сердца:

2 типа клеток в сердце:

- сократительные (мышечные) – обеспечение насосной функции сердца.

- проводящие – генерация возбуждающих импульсов и синхронизация работы предсердий и желудочков.

Совокупность всех проводящих клеток сердца = проводящие пути.

Виды проводящих путей:

- синоатриальный (синусовый узел) - в стенке правого предсердия возле устья верхней полой вены. Иннервируется холинергическими и адренергическими волокнами. Главный центр автоматизма сердца.

- внутрипредсердные тракты (передний – межпредсердный пучок, средний – пучок Венкебаха, задний – пучок Тореля).

- атриовентрикулярный узел – в задней части межпредсердной перегородки Основная его роль – физиологическая задержка импульсов от предсердий к желудочкам.

- внутрижелудочковые тракты – пучок Гиса, ножки пучка Гиса и волокна Пуркинье.

Физиология возбуждения на примере быстрых клеток (мышечные клетки предсердий и желудочков, клетки системы Гиса-Пуркинье и аномальные пути проведения):

- быстрые клетки получили свое название из-за скорости деполяризации – быстрая деполяризация.

Для возбуждения быстрых клеток необходим импульс, который поступает в клетки из синусового узла при открытии натриевых каналов.

- 0 фаза – натрий устремляется в клетку, вызывая деполяризацию мембраны или изменение её заряда. В конце этой фазы клетка оказывается внутри заряжена положительно по отношению к внеклеточной среде.

Период реполяризации состоит из 3-х фаз:

- 1 фаза – ранняя, быстрая реполяризация. Обусловлена вхождением в клетку ионов хлора.

- 2 фаза – медленная реполяризация, плато. Обусловлена вхождением в клетку ионов кальция.

- 3 фаза - поздняя реполяризация. Обусловлена выходом из клетки ионов калия.

- 4 фаза – фаза покоя.

Физиология возбуждения на примере медленных клеток (синоатриальный и атриовентрикулярный узел):

- деполяризация связана с медленными ионными каналами или Р-клетками.

- у Р-клеток отсутствует период покоя.

- максимальный диастолический потенциал 40-65 мВ.

- 4 фаза – медленная спонтанная диастолическая деполяризация – обусловлена вхождением ионов кальция и натрия через медленные каналы в клетку.

- такая система способна к автоматизму.

- Р-клетки расположены в предсердиях, атриовентрикулярном узле, проводящей система желудочков, являются резервными водителями ритма 2 и 3 порядка.

- Р-клетки способны к возбуждению не спонтанно. У них есть период покоя – 0, 1, 2 и начало 3 фазы. В этот период они не способны возбуждаться, независимо от силы раздражителя – импульса.

Синоатриальный узел – водитель ритма 1 порядка. Он генерирует импульсы, которые подавляют активность Р-клеток (пейсмейкерных клеток).

Нарушения сердечного ритма и проводимости:

Этиология и патогенез:

- стресс, чрезмерная активация симпатико-адреналовой системы (высокая концентрация адреналина в крови).

- ишемическая болезнь сердца.

- токсические факторы (наркотики, алкоголь, курение и.т.п.).

- врождённые аномалии развития миокарда.

- нарушение равновесия электролитов в крови.

- воспалительные заболевания сердца, опухоли сердца.

Основные механизмы развития аритмий:

1. Нарушение автоматизма клеток водителя ритма – при изменении ПД в диастолу (4 фаза) и/или пороговой величины ПД и/или скорости деполяризации.

2. Нарушение проводимости по механизму возврата возбуждения (re-entry).

3. Возникновение триггерных ритмов.

4. Полная или частичная блокада проведения.

Классификация аритмий:

Все делятся на:

- нормотипные – нарушение в синоатриальном узле.

- эктопические – нарушения все синоатриальном узле, т.е. в предсердиях, желудочках или в атриовентрикулярном узле.

НОРМОТИПНЫЕ АРИТМИИ:

- синусовая тахикардия.

- синусовая брадикардия.

- синусовая аритмия.

- синдром слабости синусового узла (СССУ).

ЭКТОПИЧЕСКИЕ АРИТМИИ:

А). Пассивные: (развиваются при падении автоматизма сердца – синоатриального узла).

- медленный предсердный ритм или ритм атриовентрикулярного узла, либо отдельные выскальзывающие сокращения.

- медленный идиовентрикулярный ритм, или отдельные выскальзывающие сокращения.

Б). Активные: (развиваются при сохранённом нормальном автоматизме синоатриального узла, когда в нижележащих отделах формируется один или несколько очагов дополнительного сокращения).

- ускоренные эктопические ритмы: предсердный, атриовентрикулярного узла, идиовентрикулярный.

- экстрасистолия (наджелудочковая и желудочковая) и парасистолия.

- наджелудочковые тахиаритмии.

- желудочковые тахиатритмии.

Классификация аритмий по величине ЧСС:

- брадиаритмии – ЧСС менее 60/мин.

- нормосистолические аритмии – ЧСС 60-90/мин.

- тахиатритмии – ЧСС более 90/мин.

Симптоматика аритмий:

1. Брадиаритмии – падение ЧСС, снижение АД, нарушение кровоснабжения органов и тканей, головокружение, обмороки, потеря сознания¸ развитие острой сердечной недостаточности, отсутствие диуреза.

2. Тахиаритмии – увеличение ЧСС, сердцебиение, учащение работы сердца, нарастание хронической сердечной недостаточности.

3. Нормосистолические аритмии – могут быть и бессимптомными.

4. Пароксизмальная наджелудочковая тахикардия – внезапно возникающие сердцебиения, боли в области сердца, слабость, головокружение, отдышка.

5. Экстрасистолия – практически бессимптомна, часть больных отмечают перебои в работе сердца.

6. Желудочковая тахикардия – частый, регулярный ритм сокращений, снижается минутный объём сердца.

7. Желудочковые аритмии – асинхронное сокращение желудочков. Шок, потеря сознания.

Выбор лечения при аритмиях:

- необходимо устранять причину заболеваний.

- иногда возможно и оперативное вмешательство.

- устранение провоцирующих факторов (алкоголь, курение, наркотики).

- избегать назначение антиаритмических средств, когда это возможно.

- использовать антиаритмические ЛС только в случаях крайней необходимости и при проявлении выраженной симптоматике.

ПРЕПАРАТЫ, ПРИМЕНЯЕМЫЕ ПРИ АРИТМИЯХ:

1. Фармакотерапия тахиаритмий:

А). Мембраностабилизаторы:

1а – подавляют быструю фазу деполяризации, замедляют проведение возбуждения, удлиняют реполяризацию, снижают сократимость (хинидин, новокаинамид, аймалин, дизопирамид).

1б – снижают автоматизм эктопических очагов, ускоряют реполяризацию, уменьшают рефрактерность, не влияют на деполяризацию, проводимость и сократимость (лидокаин, мексилетин, дифенин).

1с – значительно подавляют 0 фазу деполяризации, мало влияют на реполяризацию, существенно влияют на проведение возбуждения (аллапинин, пропафенон, этмозин).

Б). Бэта-адреноблокаторы: пропранолол, атенолол, метопролол.

В). БКК: удлиняют фазу реполяризации: амиодарон, бретилий, соталол.

Г). Блокаторы медленных кальциевых каналов: верапамил, дилтиазем.

МЕМБРАНОСТАБИЛИЗАТОРЫ:

- данные ЛС делят на 3 группы: а, б, с.

- препараты класса 1а применяют для лечения наджелудочковых и желудочковых аритмий различного генеза (хинидин, новокаинамид, аймалин, дизопирамид).

- снижают проницаемость клеточных мембран для ионов натрия и калия по быстрым и медленным каналам. Следовательно, они замедляют спонтанную деполяризацию клеток и снижают скорость деполяризации (4 и 0 фазы).

- уменьшают автоматизм и проводимость миокарда.

- преимущественно влияют на клетки в эктопических очагах. Кроме того, ЛП удлиняют реполяризацию и эффективный рефрактерный период.

- применяют: при мерцательной аритмии, пароксизмальной тахикардии, для лечения предсердной и желудочковой экстрасистолии.

- НЛР: угнетение сократимости миокарда, аритмогенное действие, атриовентрикулярная блокада.

- препараты класса 1б (местные анестетики) применяют при желудочковых аритмиях. Лидокаин наиболее безопасен и наименее токсичен по сравнению с другими ЛП этой группы. Для купирования приступов при интоксикации сердечными гликозидами используют дифенин (лидокаин, мексилетин, дифенин).

- ЛП блокируют вхождение натрия в 4 фазу ПД и увеличивают проницаемость мембран для ионов калия в 3 фазу ПД, тем самым они снижают длительность реполяризации и укорачивают ПД.

- снижают автоматизм эктопических очагов в желудочках, особенно с области ишемии, не влияют на проводимость и силу сокращений миокарда.

- показания: желудочковая экстрасистолия в острой фазе инфаркта миокарда, приступы желудочковой тахиаритмии, аритмии по типу возвратного возбуждения.

- препараты класса 1с применяют при различных видах нарушения сократимости сердца. Их применение ограничено большим числом НЛР (аллапинин, пропафенон, этмозин).

- блокируют натриевые каналы, существенно замедляя деполяризацию в волокнах Пуркинье и желудочках, не влияют на реполяризацию.

- применяют при предсердных и желудочковых аритмиях.

БЕТА-АДРЕНОБЛОКАТОРЫ:

- ЛП блокируют влияние симпатомиметиков на развитие ПД в миокарде. Они уменьшают ток натрия в 4 фазе и 0 фазе, снижают активность синусового узла и эктопических очагов (пропранолол, атенолол, метопролол).

- большинство из ЛП снижают ЧСС, синоатриальную и атриовентрикулярную проводимость, увеличивают рефрактерность атриовентрикулярного узла. Оказывают отрицательное инотропное действие.

- при приёме в небольших дозах возникает антиаритмический эффект, при увеличении дозы возникает антиангинальный и гипотензивный эффекты.

- применяют при синусовой тахикардии любого генеза, при предсердной пароксизмальной тахикардии, мерцании и трепетании предсердий, при синдроме Вольфа – Паркинсона – Уайта. При экстрасистолах в ранний период после инфаркта миокарда.

- НЛР: выраженная брадикардия, атриовентрикулярная блокада, снижение АД, бронхоспазм.

- противопоказания: нарушение атриовентрикулярной проводимости, бронхиальная астма.

ИНГИБИТОРЫ РЕПОЛЯРИЗАЦИИ:

- удлиняют ПД, блокируя калиевые каналы, а возможно, и кальциевые и натриевые каналы. Оказывают антиадренергическое действие. Следовательно, это приводит к увеличению ПД и эффективного рефрактерного периода. ЛП действую на все сократительные и проводящие клетки миокарда (амиодарон, бретилий, соталол).

- показания: желудочковые аритмии, желудочковые экстрасистолии, при синдроме Вольфа – Паркинсона – Уайта, желудочковые тахикардии,

- НЛР:повреждения легких, тиреотоксикоз (для амиодарона, т.к. он содержит йод), ортостатический коллапс, болезненность околоушных желез, боли в области сердца.

БЛОКАТОРЫ МЕДЛЕННЫХ КАЛЬЦИЕВЫХ КАНАЛОВ:

- ЛП блокируют медленный трансмембранный ток ионов кальция в клетку, что вызывает торможение фазы 0 ПД клеток с медленным электрическим ответом. Это способствует снижению автоматизм синоатриального и атриовентрикулярного узлов и эктопических очагов (верапамил, дилтиазем).

- показание: купирование приступов предсердной пароксизмальной тахикардии, снижение ЧСС у больных с мерцательной аритмией.

СЕРДЕЧНЫЕ ГЛИКОЗИДЫ:

-наиболее древние средства для лечения предсердных тахиаритмий, сердечной недостаточности.

- стероидные кардиотонические средства растительного происхождения, есть сахарная и несахарная части.

- обладают положительным инотропным действием, т.к. угнетают натрий – калий АТФ-азу, являющуюся для них специфическим рецептором. Это способствует увеличению в кардиомиоцитах натрия и снижению калия и активации системы обмена натрий – кальций, повышая таким образом уровень кальция в цитоплазме и реализуя положительной инотропное действие.

- повышают силу и скорость сокращения миокарда без увеличения его потребности в кислороде.

- при в/в введении могут вызывать сужение артериол и венул, т.к. они прямо стимулируют альфа-адренорецепторы ГМК. Может повышаться АД, которое можно избежать при медленном введении ЛП.

Классификация сердечных гликозидов:

- полярные – плохо всасываются в ЖКТ. Вводят парентерально. Для купирования острой сердечной недостаточности. Плохо связаны с белками крови, выводятся почками в неизменном виде.

- неполярные – хорошо всасываются в ЖКТ, в крови – в неактивной форме с альбуминами. Способны к кумуляции. Биотрансформация в печени в 2 этапа: микросомальная и конъюгация. Выделяются с желчью.

Показания: нарушение сердечного ритма, мерцание предсердий, синусовый ритм, пароксизмальная наджелудочковая тахикардия, сердечная недостаточность.

СЕРДЕЧНЫЕ ГЛИКОЗИДЫ:

Сердечные гликозиды – наиболее старые соединения, применяемые для лечения СН и предсердных тахиаритмий.

Структура – стероидные кардиотонические средства растительного происхождения, состоящие из сахара и агликона.

Фармакодинамика:

- обладают положительным инотропным действием (связано с угнетением Na-K-АТФ-азы, следовательно увеличивается концентрация натрия и снижается калия в кардиомиоцитах, а также увеличивается уровень кальция в кардиомиоцитах).

- повышают силу и скорость сокращений без увеличения потребности миокарда в кислороде. Они повышают сократимость миокарда при и без сердечной недостаточности в равной степени.

- дисатолическое действие (увеличение диастолы – положительно влияет на кровенаполнение желудочков и кровоснабжение миокарда) связано с активацией барорецепторов дуги аорты, в следствие повышения ударного объёма сердца (силы толчка), а также с прямой активацией блуждающего нерва в продолговатом мозге и с замедлением атриовентрикулярной проводимости.

- при в/в введении могут сужать артериолы и венулы из-за прямого инотропного действия на альфа-адренорецепторы сосудов ГМК. Следовательно может повыситься АД, что необходимо учитывать при лечении инфаркта миокарда. Эффект можно избежать, если вводить сердечные гликозиды медленно.

- оказывают прямое на канальциевую реабсорбцию натрия, что связано с подавлением активности Na-K-АТФ-азы. Увеличение диуреза связано с увеличением минутного объёма сердца.

Классификация:

- к данному моменту известно более 400 сердечных гликозидов (наперстянка, строфанта, майского ландыша).

- различают неполярные (жирорастворимые) и полярные (водорастворимые) гликозиды.

Фармакокинетика:

- неполярные гликозиды (дигитоксин, дигоксин, целанд) – хорошо всасываются в кишечнике. В крови – в неактивной, связанной с альбуминами форме, что определяет длительность их действия. Способны к кумуляции. Биотранформация в печени в 2 этапа: микросомальная трансформация, а потом конъюгация с глюкуроновой кислотой. Выделяются с желчью.

- полярные гликозиды (строфантин, коргликон) – плохо всасываются в кишечнике, их вводят парентерально. Предназначены для лечения острой СН или купирования пароксизмов. Связь с белками непрочная, выводятся почками в неизменном виде.

Показания:

- нарушения сердечного ритма.

- сердечная недостаточность.

Применение и подбор доз:

- лечение в 2 этапа: ударная доза в течение суток, с последующим переходом на поддерживающие дозы + медленная стадия лечения от 3 до 7 дней. При длительном применении следует делать перерывы в употреблении препаратов – для предупреждения кумуляции и развития осложнений.

Факторы, влияющие на фармакокинетику и фармакодинамику СГ:

- снижение клубочковой фильтрации снижает выведение дигоксина, итог – превышение терапевтической концентрации в крови. А вот почечная недостаточность не влияет на его выведение.

- при гипертиреозе – концентрация СГ снижается в крови в результате их повышенной биотрансформации.

- при гипотиреозе – концентрация СГ увеличивается, т.к. их метаболизм снижается.

- у пожилых людей – повышенная чувствительность к СГ.

Гликозидная интоксикация:

- интоксикация из-за малой терапевтический широты СГ.

- в основе интоксикации – угнетение Na-K-АТФ-азы кардиомиоцитов и нейронов и накопление в клетках ионов кальция.

- СГ мало проникают в ЦНС.

- при передозировке СГ они увеличивают концентрацию катехоламинов в крови, т.к. стимулируют их выброс из депо и блокируют их обратный нейрональный захват.

- симптомы: тошнота, рвота, головокружение, беспокойство, бессонница, нарушения ритма и проводимости у трети больных.

- при передозировке могут вызвать аритмии – любую.

- для лечения интоксикации применяют блокаторы СГ – дифенин, лидокаин, атропин, глюкагон, бета-адреноблокаторы.

- часто применяют средства, выводящие калий из крови и клеток – ЭДТА, трилон Б, унитиол, верапамил - БКК, дигитоксозу.

Взаимодействие с другими ЛС:

- применяют в комбинации с ингибиторами АПФ.

- действие СГ усиливают адреномиметики.

- аритмогенное действие устраняют антиаритмические ЛП 1а класса (хинидин, прокаинамид), а также 1б класса (лидокаин, дифенин).

- при взаимодействии с диуретиками (кроме калийсбуругающих) возможно появление аритмий.

- концентрацию СГ в крови снижают антибиотики.

Заболевания легких и бронхов:

Бронхиальная астма (БА) – хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, в котором принимают участие многие клетки и клеточные элементы, особенно тучные клетки, эозинофилы, Т-лимфоциты, нейтрофилы, эпителиоциты.

Этиология и патогенез:

- предрасположенность к атопии (врожденная способность иммунной системы вырабатывать повышенное количество IgE в ответ на контакт с аллергеном).

- наследственная предрасположенность.

- длительный контакт с аллергеном.

При повторном контакте с аллергеном (АГ) вызывается аллергия 1 типа. При этом тучные клетки и эозинофилы дыхательных путей выделяют специальные медиаторы, способные вызывать спазм мышечной оболочки бронхов, их отёк и повышенную чувствительность к другим аллергенам.

Атапичечкая – сезонный характер, появление аллергена – проявление БА.

Не атапическая (инфекционная) – на фоне инфекции.

Симптоматика:

- может возникнуть в любом возрасте.

- приступы отдышки с затруднением выдоха.

- свистящие хрипы в легких.

- кашель.

- отеки.

- приступы удушья в ночные или утренние часы чаще всего.

- положительное влияние бронхолитиков.

- чаще у женщин.

Подходы к выбору ЛС при лечении БА:

- оптимальный путь введения ЛС – ингаляционно.

- ЛС для контроля за течением БА.

- препараты для купирования приступов БА.

- глюкокортикостеройды (при редких приступах 1-2 раза в год).

- стабилизаторы мембран тучных клеток.

- В2-адреностимуляторы.

- препараты теофиллина пролонгированного действия.

- модификаторы лейкотриенов.

- ингибиторы лейкотриенов.

- М-холиноблокаторы.

Хронические обструктивные болезни легких:

ХОБЛ – ряд хронических заболеваний дыхательной системы с необратимым и прогрессирующим снижением воздушного потока. Причины: хроническое воспаление бронхиальной стенки, её ремоделирование и сдавление извне.

- хронический обструктивный бронхит.

- эмфизема легких.

- бронхоэктатическая болезнь.

Этиология и патогенез:

- длительное воздействие на бронхиальную стенку различных повреждающих факторов.

- табачный дым, пыль, частые инфекции нижних дыхательных путей.

- наследственные факторы, связанные со снижением резистентности организма (недостаток А1-антитрипсина).

- длительное хроническое воспаление с бронхообструкцией.

- необратимая бронхообструкция.

Симптоматика:

- у лиц старше 45 лет.

- в основном у мужчин.