Клиническая фармакология препаратов сульфонилмочевины

- стимулируют секрецию инсулина В-клетками (только тогда, когда клетки сохранили способность к его продукции – при СД 2 типа).

- хорошо адсорбируются из ЖКТ.

НЛР:

- гипогликемия.

- диспепсии.

- аллергические реакции.

- нарушение кроветворения.

- токсическое поражение печени и почек.

- увеличение массы тела.

Возможна первичная и вторичная резистентности.

ГЛИБЕНКЛАМИД (МАНИНИЛ):

- перорально ведут прием.

- назначают 3 раза в день.

- действует до 24ч.

- имеет 2 формы выпуска.

ГЛИПИЗИД:

- имеет 2 формы выпуска.

- прием 2 раза в день.

- пролонгированная форма до 6 суток.

ГЛИКЛАЗИД (ДИАБЕТОН):

- кроме стимуляции В-клеток, способен улучшать микроциркуляцию и реологические свойства крови.

- назначают 2 раза в день при ранних формах СД 2.

- модифицированная форма диабетон МВ – назначают 1 раз в день.

ГЛИМЕПИРИД (АМАРИЛ):

- препарат быстрого действия.

- не возникает почти никогда гипогликемии.

- назначают 1 раз в сутки.

ГЛИКВИДОН:

- применяют при хронической почечной недостаточности, т.к. ЛП выводится с калом.

- можно принимать с тяжелой диабетической нефропатией.

НЛР:

- покраснение кожных покровов, явления интоксикации, тошнота, страх, стимуляция симпатоадреналовой системы.

Клиническая фармакология бигуанидов:

- применяют для лечения легкой или тяжелой формы СД 2 при повышенной массе тела.

- повышают утилизацию глюкозы тканями.

- уменьшают продукцию глюкозы из гликогена в печени и замедляют всасывание глюкозы из ЖКТ.

- можно их комбинировать с ЛП сульфонилмочевины.

- усиливают липолиз и содержание свободных жирных кислот и глицерина, что снижает риск развития атеросклероза.

- ЛП действуют непродолжительно и выводятся в основном почками.

МЕТФОРМИН:

- биодоступность 50-60%.

- прием во время еды.

- действует до 6-8часов.

НЛР:

- увеличивают анаэробный гликолиз, продукцию лактата и пирувата, что может вызывать лактоацидоз.

- одновременно с нарушением всасывания глюкозы из ЖКТ снижают всасываемость аминокислот, желчных кислот, воды и витаминов.

- нельзя принимать с фруктозой из-за риска развития ацидоза.

- фотосенсибилизация, тошнота, рвота, привкус металлов во рту.

Клиническая фармакология пероральных сахароснижающих препаратов:

Ингибиторы А-глюкозидаз:

- группа псевтотетрасахаридов.

- ЛП конкурентно взаимодействуют с пищеварительными ферментами, замедляя процессы ферментирования и всасывания сахаров, что способствует снижению гипергликемии.

- акарбоза – наиболее эффективна.

НЛР:

- метеоризм, диарея, может потенцировать действие других сахароснижающих ЛП, что может привести в гипогликемии.

Прандиальные регуляторы гликемии:

РЕПАГЛИНИД И НАТЕГЛИНИД:

- ЛП стимулируют секрецию инсулина В-клетками.

- стимуляция клеток возможна только при наличии глюкозы.

- ЛП быстро всасывается из ЖКТ, действует через 5-10мин.

- максимальная концентрация через 40-60мин.

- 90% выводится с желчью.

- прием ведут перед едой (2-4раза в день).

Тиазолидиндионы:

ПИОГЛИТАЗОН И РОЗИГЛИТАЗОН:

- повышают чувствительность тканей к инсулину, воздействуя на транскрипцию генов, отвечающих за передачу инсулина в клетках.

- не вызывают гипогликемий.

- их можно сочетать с инсулинами и гипогликемическими ЛП.

- прием 1 раз в день независимо от приема пищи.

РЕЦЕНЗИЯ НА ИСТОРИЮ БОЛЕЗНИ 05/2209.

* Рецензия составлена совместно с, имеющей специальность врача-терапевта (окончила клиническую ординатуру по специальности внутренние болезни). В течение последних 12-ти лет работает врачом УЗИ.

Исходя из изученного материала истории болезни, общий план её написания соответствует нормам, принятым в медицинской практике. Однако, имеются дефекты в стилистике написания истории болезни, а также недочёты медицинского порядка.

В истории болезни отсутствуют к.л. указания об осмотре пациентки в приёмном отделении больницы (поступила, минуя приёмное отделение?). История болезни должна начинаться с осмотра в приёмном отделении (где он?).

При осмотре врачом терапевтом в 11 терапевтическом отделении:

1). Стилистически неграмотное описание жалоб пациентки (зуд вен и ушей). В данном случае на мой взгляд грамотно сформулировать надо было так «кожный зуд в области ушных раковин и по ходу вен», кроме того выяснить каких вен (на руках, на ногах…).

2). Не полностью описаны боли, имеющиеся у пациентки в грудной клетке. Какие боли – постоянные, когда возникают (в покое, при физической нагрузке, при какой физической нагрузке и.т.д), от чего проходят, принимает ли к.л. лекарства и помогают ли они при этих болях. Как часто возникают эти боли.

История болезни:

1). Пациентку в течение многих лет беспокоят боли в крупных и мелких суставах. Нет указания в каких именно суставах, а также нет указания о времени начала суставного заболевания (молодой возраст, пенсионный возраст).

2). В истории болезни указано, что около 10 лет – артериальная гипертензия с максимальным уровнем давления 200/100 мм.рт.ст, однако, нет ни одного указания, к какому уровню давления адаптирована пациентка в данный момент.

Данные объективного исследования:

1). В данных объективного обследования указано, что костно-мышечный аппарат без видимых изменений. Далее имеется указание на деформацию мелких суставов кистей. Возникает вопрос, кисти – не костно-мышечный аппарат?

2). При аускультации легких выявлены «трескучие хрипы». Существует два вида хрипов – сухие и влажные. Видимо, при обследовании имелись в виду сухие хрипы. Кроме того, нет уточнения, где именно в нижних отделах легкого выслушиваются эти хрипы (в подлопаточной области, аксиллярной, в нижних отделах по передней поверхности или же они рассеянные).

3). При описании верхушечного толчка указано конкретное место, где он не определяется, однако, при изменении границ сердца верхушечный толчок может смещаться вплоть до подмышечной области. Его искали или же он вообще не определяется?

4). Состояние вен – нормальное. При осмотре невозможно однозначно утверждать, что все вены в норме. Мы может оценить только подкожные вены. Результаты осмотра вен обычно описывают так: «периферические подкожные вены на ногах и руках не расширены, не изменены или имеются варикозно расширенные вены в области задней поверхности правой голени».

5). Есть указание, что язык обложен налётом, однако нет описания характера налёта (белый, желтоватый…).

6). Указано, что глотание в норме. Принято писать – «глотание свободное», т.к. понятие нормы для врача и больного различное.

7). В описании пальпации печени указано, что она не пальпируется, но безболезненна. Пальпировать мы можем только нижний край печени, и если он не пальпируется, то указывают, что пальпация в правом подреберье безболезненна.

8). Указано, что желчный пузырь не пальпируется и он безболезненный. Желчный пузырь является образованием подвижным и вариабельным в своих размерах, поэтому пальпироваться изменённый желчный пузырь может даже в околопупочной области. При обычном осмотре указывают, что «безболезненна точка желчного пузыря».

9). Такие же стилистические ошибки допущены при описании пальпации селезёнки. В норме селезёнка не пальпируется, указывают, что область пальпации левого подреберья безболезненна.

10). В осмотре отсутствует указание на исследование симптомов раздражения брюшины (определяется обязательно в терапевтическом отделении, особенно у пожилых больных).

11). При описании мочевой системы отсутствует указание на определение симптома Пастернацкого (определяется при осмотре обязательно).

12). Нет указаний на поиск отёков у пациентки (на ногах, на лице…).

13). В разделе эндокринная система написано, что щитовидная железа в норме, что никак не может соответствовать действительности, т.к. в анамнезе имеется указание на перенесённую операцию на щитовидной железе. В осмотре, видимо, необходимо указать, что щитовидная железа не увеличена, или, что она не пальпируется. Кстати, при описании кожных покровов не описаны рубцы на теле (в том числе рубец после операции на щитовидной железе).

Диагноз:

1). Основным диагнозом указан деформирующийраспространённый полиостеоартроз (полиостеоартроз уже указывает на распространенность и множественность процесса). Однако, отсутствует указание на ограничение подвижности суставов (ограничение движения в правом плечевом и коленном суставах, которые выявлены при осмотре).

2). Диагноз остеопароза может быть выставлен только под вопросом, т.к. никакие объективные данные осмотра не дают указаний на этот диагноз.

3). Не ясно, откуда появился диагноз стенокардия. В истории болезни нет никаких описаний приступов стенокардии у пациентки, есть лишь одно указание на прием кардикета.

4). Не понятно, откуда появилась в диагнозе НК-2А. Судя по истории болезни, никаких признаков недостаточности кровообращения по большому кругу не описано – нет отёков, нет увеличения печени, нет цианоза кожных покровов, одышки.

• Нет намеченного плана обследования пациентки. У данной пациентки было бы целесообразно в первую очередь уточнить состояние миокарда (ЭКГ, ЭХО-КГ).
• При предположительном диагнозе остеопороза – необходимо доказать его наличие или отсутствие (рентгенография, денситометрия).
• Также, необходимо внести в план обследования рентгенографию суставов, т.к. основным диагнозом выставлен деформирующий остеоартроз.
• В план обследования целесообразно было бы внести обследование щитовидной железы и осмотр эндокринолога, т.к. пациентка указывает факт перенесённой операции по поводу резекции щитовидной железы, но нет никаких указаний на заместительную гормональную терапию.

Данные дополнительных методов обследования:

1). УЗИ – некорректно сформулировано заключение по обследованию брюшной полости. Повышение эхогенности к.л. органа (в данном исследовании поджелудочной железы) является лишь описательным признаком и должно трактоваться в каждом конкретном случае индивидуально. В данном случае у пациентки 85 лет повышение эхогенности поджелудочной железы при отсутствии патологических изменений размеров железы, изменений характера её контуров, скорее всего, является лишь признаком возрастных изменений.

2). Выявлен небольшой палочкоядерный сдвиг в общем анализе крови, что требует повторного исследования.

3). Выявлены выраженные изменения в анализе мочи (протеинурия, микрогематурия, цилиндрурия), что требует дообследования почек и поиска источника микрогематурии. На наш взгляд, целесообразно проведение суточного анализа мочи на лейкоциты, эритроциты, белок, УЗИ почек. В последующем консультация уролога. Возможно, внутривенная урография. Необходимо рассмотреть возможность поражения почек в следствие длительного бесконтрольно приема НПВС.

4). Данные ЭКГ – нет указаний на наличие рубцовых изменений миокарда (в анамнезе есть указание о перенесенном инфаркте). Целесообразно проведение ЭХО-КГ.

Лечение:

1). Назначение Диклофенака в принципе оправдано имеющимся суставным синдромом, однако наличие изменений в моче может быть проявлением побочного действия длительного и бесконтрольного приема НПВС. Целесообразно рассмотреть возможность снижения дозы Диклофенака, а может быть пробной отмены препарата на несколько дней, для выяснения выраженности болевого синдрома.

2). Не целесообразно назначение Омепразола, т.к. Омепразол является ингибитором протонового насоса, что в свою очередь неблагоприятно может сказаться на пищеварении. Нет никаких оснований к назначению данного ЛП. У пациентки нет жалоб на боли в области желудка. Кроме того, в анамнезе не выявлены заболевания ЖКТ (язва 12-ти перстной кишки, язва желудка, эрозивный гастрит и.т.п.). Если же назначение Омеза (Омепразола) вызвано опасностью развития побочного действия НПСВ (Диклофенака), то целесообразным будет назначение обволакивающих средств, таких как Маалокс, Альмагель, Фосфалюгель.

3). Кардикет. Из анамнеза, а также жалоб больной, данных ЭКГ нет четкой картины наличия стенокардии у данной пациентки. Поэтому остается непонятным целесообразность назначения Кардикета.

3). Не понятным остается факт назначения 2-х препаратов из одной группы (БКК) – Верапамила и Коринфара. Возможно, что Коринфар назначался как средство экстренной помощи при резком подъёме АД. Назначение Коринфара в данной ситуации считаю нецелесообразным у пациентки с патологией почек, т.к. данный препарат временно способен ухудшать их функцию (см. анализ мочи).

4). Необоснованно назначение Трентала. У больной нет типичных заболеваний нарушающих микроциркуляцию (поражение артерий, сахарный диабет, синдром Рейно и.т.д.). Целесообразность назначения данного ЛП можно рассматривать лишь после уточнения патологии почек.

Кроме того, после консультации с эндокринологом и проведения УЗИ щитовидной железы (установления факта резекции доли и оценка состояния оставшейся такни щитовидной железы) показано назначение заместительной гормональной терапии (L-тироксин или Эутирокс в адекватной дозе 75-100мкг/сутки). Для уточнения показано исследование крови на гормоны щитовидной железы (ТТГ, Т3, Т4). Кстати, жалобы на кожный зуд, при отсутствии к.л. указаний в истории болезни на кожные высыпания и поражения кожи, могут быть одним из проявлений гипотиреоза вследствие сухости кожи.