double arrow

БИЛЕТ 40


Доверь свою работу ✍️ кандидату наук!
Поможем с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой

№1

См б№28

Хирболы задачи

1. Ds: аппендицит(хронический, по мкб 10 – К36 «другие формы а.»). Тактика: операции ялапароскопия или через мини-доступ, антибиотики и т.п.

2. Тяжелое нарушение кровообращения, рано наступает некроз. Чаще в узлообразовании участвуют тонкая кишка и подвижные отделы толстой.Тактика:в ранней стадии производят «развязывание» узла, при невозможности и в поздние сроки-резекция.

3. Разрыв мочевого пузыря(внутрибрюшинный)

Для повреждений мочевого пузыря характерны болевые ощущения в нижних отделах живота, которые особенно выражены при переломах костей таза. Яркая симптоматика костной травмы, особенно с развитием шокового состояния, маскирует проявления внутритазо-вых органных повреждений, в том числе повреждений мочевого пузыря. Следует помнить, что у больных с переломами костей таза чаще всего происходят разрывы мочевого пузыря и/или мембранозного отдела уретры. Эти травмы следует в первую очередь исключить при обследовании такого рода пострадавших. Клиника острого живота служит основным проявлением внутрибрюшинного разрыва мочевого пузыря. Наличие большого количества мочи в брюшной полости вызывает характерный симптом «ваньки-встаньки» . Попытка уложить пострадавшего приводит к резкому усилению болей по всему животу, что связано с раздражением большого количества нервных окончаний из-за перемещения жидкости в верхние отделы брюшной полости. В результате он стремится принять вертикальное положение. Проникающие разрывы мочевого пузыря всегда сопровождаются расстройствами мочеиспускания, выраженность которых напрямую связана со степенью образовавшегося дефекта. Несмотря на учащенные настоятельные позывы, самостоятельное мочеиспускание невозможно. Попытка помочиться приводит к перемещению мочи за пределы органа, сопровождается резким усилением болей и отсутствием или минимальным выделением ее с примесью крови по мочеиспускательному каналу.При позднем обращении и не распознанных вовремя повреждениях развиваются тяжелые септические осложнения: при внебрюшинном повреждении - флегмона таза, а при внутрибрюшинном - разлитой мочевой перитонит. Диагностика. Сбор анамнеза позволяет установить характер травмы (наезд транспорта, падение с высоты, сильный удар в область живота). Состояние больного тяжелое, пальпаторно определяются болезненность и защитное напряжение мышц передней брюшной стенки. При внутрибрюшинном разрыве определяются выраженные симптомы раздражения брюшины, парез кишечника. Ректальное пальцевое исследование позволяет исключить разрывы прямой кишки, выявить ее пастозность и нависание передней стенки, обусловленные затеком мочи. Женщинам необходимо провести влагалищное исследование.




УЗИ при внутрибрюшинном разрыве мочевого пузыря позволяет выявить свободную жидкость в брюшной полости при плохой визуализации недостаточно наполненного мочевого пузыря. Внебрюшинный разрыв характеризуется деформацией стенки мочевого пузыря и наличием жидкости за его пределами.

Катетеризация мочевого пузыря и проведение ретроградной цистографии - один из основных и наиболее достоверный метод диагностики разрывов мочевого пузыря. Предварительно следует убедиться в отсутствии травмы уретры, так как при этом проводить по ней инструменты противопоказано. Признаками повреждения мочевого пузыря при его катетеризации являются:

■ отсутствие или малое количество мочи в мочевом пузыре больного, который длительное время не мочился;

■ выделение большого количества мочи с примесью крови, превышающее максимальную емкость мочевого пузыря (иногда 1 л и более);



■ содержание в выпущенной жидкости, которая представляет собой смесь мочи и экссудата, большого количество белка (до 80 г/л);

■ несоответствие объема вводимой и выводимой по катетеру жидкости (симптом Зельдовича).

Катетеризацию мочевого пузыря выполняют на рентгеновском столе, чтобы после оценки ее результатов сразу перейти к ретроградной цистографии. Перед ее началом производится обзорная рентгенография тазовой области, что позволяет определить характер и степень костных повреждений. Особенности выполнения ретроградной цистографии следующие: высокая концентрация вводимого контрастного вещества во избежание потери информации в результате растворения его в большом количестве жидкости, содержащейся в брюшной полости;

■ тугое наполнение мочевого пузыря с введением не менее 300 мл рентге-ноконтрастного вещества;

■ оценка объема выведенного контрастного вещества.

Рентгенограммы выполняют в следующей последовательности: в прямой, полубоковой (латеропозиции) проекции, после пальпации области мочевого пузыря и после его опорожнения.

Признаками проникающего вне-брюшинного разрыва мочевого пузыря являются деформация его стенок и затеки рентгеноконтрастного вещества за его пределы (рис. 15.9). При внутрибрюшинных разрывах бесформенные затеки контрастного вещества определяются в брюшной полости.

Экскреторная урография при повреждениях мочевого пузыря малоинформативна из-за недостаточного контрастирования мочевого пузыря на нисходящей цистограмме, однако в ряде случаев ее целесообразно выполнить, чтобы исключить повреждение почек и верхних мочевых путей. Достоверную информацию можно получить с помощью КТ, особенно при ретроградном контрастировании мочевого пузыря.

Цистоскопия при разрывах мочевого пузыря из-за его недостаточного заполнения, болевого синдрома и гематурии малоинформативна.

Лечение. При непроникающих разрывах мочевого пузыря устанавливают постоянный катетер на 3-5 дней, назначают гемостатическую и антибактериальную терапию. Проникающие разрывы требуют экстренного оперативного вмешательства. Выполняют ушивание имеющихся дефектов мочевого пузыря двухрядным непрерывно-узловым викриловым швом, широко дренируют мочевые затеки в полости малого таза, а при внутрибрюшинном разрыве - санируют брюшную полость и дренируют ее, если с момента травмы прошло меньше 12 ч. Если с момента травмы прошло более 12 ч и имеет место мочевой перитонит, целесообразно выполнить экстраперитонизацию мочевого пузыря, чтобы отделить ушитую рану мочевого пузыря от брюшной полости. Дренирование малого таза осуществляют через надлобковую рану, запира-тельное отверстие по Мак-Уортер-Буяльскому и промежность (рис. 15.10). Операцию заканчивают эпицистостомией, которая является универсальным и наиболее надежным методом отведения мочи. Дренирование уретральным катетером возможно, если с момента травмы прошло не более суток и будет обеспечено квалифицированное послеоперационное наблюдение. Более оправдан данный вид дренирования мочевого пузыря у женщин.

4. Правосторонняя гемиколэктомия

5. Открытый? перелом верхней трети голени..Тактика:Rg

Перелом со смещением костей начинается с попытки вправить костные отломки вручную. Концы кости сломанной ноги сопоставляются, при необходимости назначается процедура скелетного вытяжения, призванная удержать вместе те костные отломки, которые под давлением мышц не могут держаться на месте. По прошествии некоторого времени у пациента восстанавливается функция самостоятельного поднятия ноги. Это становится сигналом того, что кости на месте перелома срослись. После этого накладывается гипс и разрешается понемногу начать передвигаться при помощи костылей. Период реабилитации в этом случае тоже нельзя игнорировать.

Оперативный метод лечения применяется только в очень тяжелых случаях, когда у пациента есть существенные повреждения не только костей, но и мышц, сухожилий и кровеносных сосудов. Чаще всего это случается при переломе со смещением костей и открытой форме травмы. Хирургическая операция может проводиться еще и в том случае, если консервативные методы лечения не помогают выздороветь.

При проведении операции используются металлические специальные пластины и винты. Костные отломки сопоставляются и привинчиваются либо винтом, либо прикрепляются пластиной. Винты и пластина достаются из поврежденной ноги только через год. После этого накладываются эластичная повязка и разрешается совершать нагрузку на ранее поврежденную ногу.

6. Острый инфекционный эпидидимоорхит.(трихомонада?)

Дифференциальная диагностика. Неспецифический эпидидимит по своей клинической картине иногда трудно отличить от туберкулеза придатка яичка. Решающее значение имеет тщательный сбор эпидемиологического анамнеза, выявление микобактерий туберкулеза в пунктате придатка, наличие двустороннего поражения с образованием гнойных свищей мошонки.

Острый эпидидимит следует отличать от перекрута гидатид или яичка, требующих экстренного хирургического лечения, и новообразований яичка. Перекрут яичка характеризуется внезапным появлением сильных болей в соответствующей половине мошонки, отсутствием температурной реакции, гиперемии кожи мошонки и значительного увеличения придатка яичка. Новообразования яичка нередко развиваются в молодом возрасте. Яичко значительно увеличено в размерах, отсутствуют признаки воспалительного процесса. Уточнить диагноз помогают УЗИ органов мошонки и определение онкомаркеров в сыворотке крови.

Лечение. Больному с острым эпидидимитом показан постельный режим. Для обеспечения покоя воспаленного органа применяют суспензорий (тугие плавки), в первые 2-3 суток - местно холод.

Назначают антибиотики широкого спектра действия (доксициклин - 200 мг/сут; ципрофлоксацин - 500 мг/сут; офлоксацин - 400 мг/сут; цефтриак-сон - 500 мг/сут). Местно применяют компрессы с 10-15% раствором димек-сида, электрофорез с йодистым калием, новокаином. Хорошо зарекомендовала себя магнитно-лазерная терапия.

После стихания воспалительного процесса назначают тепло на мошонку, диатермию, УВЧ. При возникновении абсцесса придатка яичка показано оперативное лечение - вскрытие и дренирование абсцесса, при массивном поражении органа выполняют эпидидимэктомию.

7. Операция типа Гартмана

8. Закрытый перелом луча в типичном месте со смещением (перелом Коллеса). Сделать рентген в 2х проекциях, в сложных случаях – кт, мрт.

Переломы луча в типичном месте без смещения, как правило фиксируются гипсовой или полимерной повязкой во избежание смещения. Если перелом лучевой кости со смещением, то отломки должны быть возвращены в их правильное анатомическое положение и фиксированы до сращения перелома. Иначе есть риск ограничения движений кисти, быстрейшего развития артроза поврежденного сустава.

Распространенное у обывателя понятие «вправление перелома» – неверное. Устранение смещения отломков правильно называть – репозиция.После репозиции костных отломков рука фиксируется гипсовой лонгетой в определенном положении (зависит от вида перелома). Лонгетная повязка обычно используется в течение первых нескольких дней, в период нарастания отека. После этого имеется возможность поменять лонгету на гипсовую циркулярную повязку или полимерный бинт. Иммобилизация при переломах луча продолжается в среднем 4-5 недель.В зависимости от характера перелома могут понадобиться контрольные рентгенограммы через 10, 21 и 30 дней после репозиции. Это необходимо для того, чтобы вовремя определить вторичное смещение в гипсе и принять соответствующие меры: повторное устранение смещения или операция.Повязка снимается через 4-5 недель после перелома. Назначается ЛФК лучезапястного сустава для наилучшей реабилитации.

Хирургическое лечение переломов луча

Иногда смещение настолько критично и нестабильно, что не может быть устранено ​​или держаться в правильном положении в гипсе. В этом случае может потребоваться чрескожная фиксация спицами или операция: открытая репозиция, накостный остеосинтез пластиной и винтами.

Закрытая репозиция и чрескожная фиксация спицами

Была популярна на протяжении многих лет и продолжает оставаться одним из самых популярных методов в международном масштабе. Сначала врач закрыто устраняет смещение отломков, затем через отломки в определенных (учитывая характер перелома) направлениях просверливаются спицы.Плюсы: малая травматичность, быстрота, легкость, дешевизна, отсутствие разреза и как следствие послеоперационного рубцаМинусы: концы спиц остаются над кожей, для того чтобы спицу можно было удалить после срастания перелома; риск инфицирования раны и проникновение инфекции в область перелома; длительное ношение гипсовой повязки 1 месяц; невозможность начала ранней разработки лучезапястного сустава, вследствие чего риск возникновения необратимой контрактуры (отсутствие движений в суставе).

Открытая репозиция перелома лучевой кости

Открытая репозиция накостный остеосинтез пластиной и винтами. Операция включает в себя хирургический разрез, доступ к сломанной кости аккуратно отводя сухожилия, сосуды и нервы, мобилизацию костных отломков, устранение смещения и фиксация в правильном положении. Сломанные кости фиксируются титановыми пластинами, ввиду этого пациенту разрешается ранняя разработка движений в лучезапястном суставе. К тому же не обязательно нашение гипсовой лонгеты, т.к. металлоконструкция удерживает отломки в парвильном положении достаточно жестко, что исключает смещение при движениях.

Аппараты внешней фиксации

Используются в основном при открытых переломах лучевой кости, т.к. перелом считается условно инфицированным и имеются противопоказания для погружного остеосинтеза (т.е. с использованием пластин и винтов). При любых открытых переломах луча в типичном месте операцию нужно выполнить как можно скорее (в течение 6-8 часов после травмы). Мягкие ткани области перелома и кости должны быть тщательно промыты растворами антисептиков. Рана зашивается и выполняется установка аппарата внешней фиксации.

Но есть врачи (ярые приверженцы данных методик), которые используют их при любых видах переломов лучевой кости запястья.

Аппарат устанавливается на 4-6 недель, за это время происходит достаточное сращение перелома.

Плюсы: малая травматичность, быстрота, отсутствие большого разреза (выполняется через проколы кожи по 2-3 мм.

Минусы: такие аппараты не дешевое удовольствие, концы стержней остаются над кожей; риск инфицирования кожи вокруг; неудобство в перевязках и обработке ран; невозможность начала ранней разработки лучезапястного сустава, вследствие чего риск возникновения необратимой контрактуры (отсутствие движений в суставе).

Восстановление после перелома лучевой кости

Поскольку виды переломов дистального отдела лучевой кости настолько разнообразны, как и методы их лечения, то и реабилитация различна для каждого пациента.

Устранение боли

Интенсивность боли при переломе постепенно стихает в течение нескольких дней.

Холод местно в первые сутки по 15 минут через каждый час, покой, возвышенное положение руки (согнутую в локте на уровне сердца) и НПВП во многом устраняют боль полностью. Но болевой порог у всех разный и некоторым пациентам необходимы сильные обезболивающие препараты, приобрести которые можно только по рецепту.

Возможные осложнения

При консервативном лечении гипсовой или полимерной повязкой необходимо следить за кистью. Наблюдать, не отекают, не бледнеют ли пальцы, сохранена ли чувствительность кисти.

Если давит гипс это может быть признаком сдавления мягких тканей, сосудов, нервов и повлечь за собой необратимые последствия. При появлении подобных симптомов необходимо срочно обратиться к врачу.

Нагноение в области металлоконструкции (крайне редко);

Повреждение сосудов, нервов, сухожилий (ятрогенное осложнение);

Реабилитация после перелома лучевой кости руки

Большинство пациентов возвращаются к своей повседневной деятельности после перелома дистального отдела лучевой кости через 1,5 – 2 месяца. Безусловно сроки реабилитации после перелома лучевой кости зависят от многих факторов: от характера травмы, метода лечения, реакции организма на повреждение.

Почти все пациенты имеют ограничение движений в запястье после иммобилизации. И многое зависит от пациента, его настойчивости в восстановлении амплитуды движений при переломе лучевой кости. Если пациент прооперирован с использованием пластины, то как правило врач назначает ЛФК лучезапястного сустава уже со первой недели после операции

9. Нельзя было отправлять больного домой. Необходимо наблюдение в стационаре в теч. Суток, при появлении симптомов-срочная операция.

10. Мастэктомия по Пейти или лампэктомия, затем лучевая терапия

11. Расширенная операция:резекция желудка с наложением анастомоза, удаление сальника и резекция правой доли печени

12. Перитонит (произошла перфорация язвы). Операция после подготовки(инфузия р-ров, нормализация ад), антибиотики…

13. Поддиафрагмальны абсцесс

14. Абсцесс Дугласова пространства

15. Удаление замазки, возможна холангиоскопия, установка т-образного дренажа

16. Послеоперационный гипопаратиреоз. Лабораторно: гипокальциемия, гиперфосфатемия, гипокальциурия. Лечение: вв медленно СаС1 или Са глюконат.Замест. терапия:вит. Д2 и д3 +пр. кальция, реже заместительная терапия

17. Пенетрация язвы в поджелудочную железу????

18. Облитерирующий эндартериит, язвенно-некротическая стадия.

Медикаментозное лечениеВ лечении облитерирующего эндартериита применяются лекарственные препараты различных групп, способные уменьшить сосудистый спазм, расширить просвет сосудов, уменьшить вязкость крови. К таким препаратам относятся: противоспазматические средства (ангиотрофин, тифен, никотиновая кислота, редергам и др.);гормоны коры надпочечников (преднизон, преднизолон, кортизон);препараты против образования тромбов (аспирин, трентал и др.);витамины В, Е, С, РР;средства, замедляющие свертывание крови (фибринолизин, пелентан, гирудин и др.). Разумеется, назначить лечение этими лекарственными средствами может только врач. Самолечение при облитерирующем эндартериите недопустимо. Физиотерапевтическое лечение

Обязательным условием лечения эндартериита является полный отказ больного от курения и употребления алкоголя, так как эти вещества способствуют длительному спазму сосудов и усугубляют состояние. Больному эндартериитом не показана специальная диета, однако, не следует переедать, поскольку избыточная масса тела создает дополнительную нагрузку на нижние конечности. Пациентам с избыточным весом рекомендуется похудеть, а для этого уменьшить суточную калорийность пищи и исключить мучные, жирные и сладкие блюда. При эндартериите нижних конечностей полезно много двигаться, в день нужно ходить пешком не менее часа, невзирая на приступы перемежающейся хромоты. При возникновении болей нужно остановиться и подождать, пока она не утихнет совсем. На пользу пойдет езда на велосипеде и плавание в воде с температурой не ниже 22-24 градусов. Больному эндартериитом нужно следить за гигиеническим состоянием ног – перед сном мыть их теплой водой с мылом, вытирать насухо и смазывать жирным кремом. Если эти методы не помогают, симптомы эндартериита нарастают, а состояние пациента ухудшается, приходится прибегать к хирургическим методам лечения эндартериита: - Симпатэктомия – удаление в пограничном симпатическом стволе второго и третьего поясничных ганглиев, что приводит к паретическому расширению коллатеральных сосудов и улучшению кровоснабжения конечности. - Шунтирование – создание сосудистого анастомоза в обход пораженного участка артерии. Это – один из самых эффективных методов лечения эндартериита. - Тромбинтимэктомия – удаление тромба, перекрывающего просвет сосуда, пораженного эндартериитом, вместе с патологически разросшейся интимой (внутренней оболочкой артерии). - Ампутация конечности – эта крайняя мера проводится в тех случаях, когда в исходе облитерирующего эндартериита развивается некроз мягких тканей и гангрена конечности, а также больного постоянно мучают нестерпимые боли.

19. Мкб

20. Дгпж/рак простаты. Острая задержка мочи. Обсл: ПСА, УЗИ простаты,КТ, МРТ, урография. Рак предстательной железы часто сочетается с доброкачественной гиперплазией. Однако они развиваются из различных отделов простаты и являются отдельными самостоятельными заболеваниями. При раке предстательная железа также увеличена, но в отличие от ДГПЖ ректальное пальпаторное исследование выявляет плотные бугристые участки. Как правило, при раке отмечаются высокие цифры ПСА (> 4 нг/мл). К сонографическим признакам рака простаты относятся гипоэхогенные участки в периферических зонах предстательной железы. Окончательно установить диагноз позволяет трансректальная мультифо-кальная биопсия простаты. Сходная обструктивная симптоматика имеет место при сужениях, камнях и опухолях мочеиспускательного канала. Правильно установить диагноз позволяют диагностическое бужирование, ретроградная уретрография и уретроскопия. Лекарственная терапия должна быть направлена на все компоненты инфра-везикальной обструкции:

■ уменьшение размеров предстательной железы (статический компонент обструкции);

■ расслабление гладкомышечных элементов, ее капсулы, шейки мочевого пузыря и задней уретры (динамический компонент);

■ устранение ишемии детрузора (трофический) и снятие отека простаты (воспалительный компонент).

Идеального препарата для лечения ДГПЖ нет, поэтому подбирать терапию надо строго индивидуально с учетом ее эффективности и безопасности. В настоящее время предложено большое количество лекарственных средств для лечения ДГПЖ:

1) α-адреноблокаторы (α-АБ): селективные (α1) - празозин, альфузозин, доксазозин, теразозин и др.; суперселективные (α1А) - тамсулозин;

2) ингибиторы 5-α-редуктазы: синтетические - финастерид, дутастерид; растительные - экстракты Serenoa repens, Pygeum africanum и др.; 3) тканевые препараты - простаты экстракт (раверон, простатилен);

4) полиеновые антибиотики - леворин, ипертрофан;

5) гормоны: аналоги лютеинезирующего рилизинг-гормона - гозерелин (золадекс), бусерелин; антиандрогены - флутамид, бикалутамид (касодекс), ципротерон (андрокур); гестагены - депостат; андрогены, эстрогены, антиэстрогены, ингибиторы ароматазы, антагонисты пролактина;

6) фитопрепараты - экстракты пальмы сабал, уртирон, масло семян тыквы и др.;

7) гомеопатические средства - афала.

Среди большого арсенала лекарственных препаратов только α1-адреноблокаторы и ингибиторы 5-α-редуктазы являются основными средствами медикаментозного лечения ДГПЖ. Их эффективность доказана международными исследованиями и многолетней клинической практикой. Применение α-ад-реноблокаторов приводит к расслаблению гладкомышечных элементов шейки мочевого пузыря и простаты, устранению гипоксии и улучшению энергетического метаболизма в детрузоре. Они представляют собой препараты первой линии лечения больных ДГПЖ при наличии СНМП (IPSS > 8-35), так как: 1) обеспечивают быстрое симптоматическое улучшение (по шкале IPSS) уже на 1-2-й неделе лечения независимо от размеров простаты; 2) эффективны в отношении обструктивных и ирритативных симптомов; 3) не влияют на уровень ПСА; 4) удобны в применении (прием 1 или 2 раза в сутки). Желаемого результата при использовании всех α-адреноблокаторов, за исключением тамсулози-на, можно добиться за счет увеличения дозы и кратности приема препарата.

В клинической практике используют селективные α-адреноблокаторы (теразозин, доксазозин, альфузозин и др.) и суперселективные α1А-адренобло-каторы (тамсулозин). Все селективные α-адреноблокаторы имеют примерно одинаковую клиническую эффективность и частоту побочных реакций (10-16 %) в виде недомогания, слабости, головокружения, головной боли, ортостатической гипотензии (2-5 %), тахикардии и тахиаритмии. Наименьшими побочными явлениями обладает тамсулозин.

Малоинвазивные методы лечения: установка постоянных, временных (съемных) или рассасывающихся стентов (эндопротезов) в простатическом отделе уретры под эндовидеорентгенологическим контролем (рис. 11.35), термальные методы - используются при абсолютных противопоказаниях к хирургическим вмешательствам. Показаниями к оперативному лечению ДГПЖ являются:

■ отсутствие эффекта от длительной медикаментозной терапии с нарастанием обструктивных и ирритативных симптомов, отрицательно влияющих на повседневную активность пациента;

■ увеличение количества остаточной мочи (более 100 мл);

■ повторяющиеся острые задержки мочеиспускания;

■ рецидивирующая инфекция мочевыводящих путей;

■ камни мочевого пузыря;

■ неоднократная макрогематурия, рефрактерная к терапии ингибиторами 5-а-редуктазы;

■ гидроуретеронефроз и хроническая почечная недостаточность. Оперативное вмешательство не следует выполнять на ранних стадиях ДГПЖ,когда преобладают ирритативные симптомы, так как оно не приносит облегчения больному.

Выделяют паллиативные и радикальный методы оперативного лечения ДГПЖ.

При паллиативных методах предстательная железа не удаляется (эпицисто-стомия - троакарная или открытая) или удаляется только ее часть (ТУР предстательной железы и ее модификации - электроинцизия, электровапоризация, роторезекция и лазерная вапоризация).

Радикальный метод - аденомэктомия (простатэктомия), которая может быть выполнена как эндоскопически (трансуретрально) - трансуретральная аденомэк-томия с электроэнуклеацией гиперплазированной предстательной железы единым блоком или удалением всей аденоматозной ткани путем трансуретральных срезов, так и открытым способом (чреспузырным или позадилонным доступом). Эпицистостомию выполняют при острой и хронической задержке мочеиспускания как временную меру для улучшения функции мочевых путей и почек и купирования обострения мочевой инфекции. У ослабленных больных с высоким риском хирургических вмешательств надлобковый дренаж может оставаться пожизненно. Трансуретральная электрорезекция предстательной железы - один из основных методов лечения ДГПЖ.

21. Перелом надколенника со смещением, гемартроз. Рентген, узи, пункция.Репозиция, остеосинтез.

22. Тромбофлебит. Антибиотики, гепарин, нпвс.

23. ДГПЖ/рак простаты

24. Серозный мастит. Антибиотики, сцеживание, при необходимости подавления лактации-бромокриптин(парлодел), при абсцедировании-хирургическое вскрытие.

25. Закрытый перелом костей средней трети предплечья..Рентген. При отсутствии смещения отломков лечение заключается в анестезии места перелома 1% раствором прокаина в количестве 20-30 мл и фиксации конечности циркулярной гипсовой повязкой от средней трети плеча до головок пястных костей. Положение конечности: при высоких переломах предплечье супинируют, при переломах на границе средней и нижней третей предплечью придают среднее положение между супинацией и пронацией. Сгибание в локтевом суставе составляет 90°, в лучезапястном - тыльное разгибание до угла 30°, пальцы в положении охвата теннисного мяча. Продолжительность постоянной иммобилизации - 8-10 нед, съёмной - 1-2 нед.При переломах костей предплечья со смещением отломков производят закрытую репозицию. Она может быть как ручной, так и аппаратной. Оперативное лечение заключается в открытой репозиции костей предплечья, которую выполняют из двух самостоятельных разрезов над местом перелома лучевой и локтевой костей. Обнажают отломки и фиксируют их избранным способом. Внутрикостную фиксацию чаще выполняют штифтами Богданова. Один стержень вбивают в костномозговой канал центрального отломка локтевой кости до выхода его под кожей в области локтевого отростка. Кожу надсекают. Отломки сопоставляют, штифт ретроградно вбивают в периферический отломок. На тыльной поверхности дистального конца лучевой кости после небольшого дополнительного разреза кожи просверливают канал, через который внедряют стержень до выхода из конца периферического отломка. Производят репозицию и остеосинтез, углубляя штифт в центральный отломок. При накостной фиксации наиболее часто применяют разнообразные пластинки. После оперативного лечения любым из способов необходима внешняя иммобилизация. Накладывают гипсовую лонгету, через 10-12 дней её превращают в циркулярную гипсовую повязку. Срок постоянной иммобилизации 10-12 нед, съёмной - 1-2 нед. Но всё же интрамедуллярный блокируемый остеосинтез штифтами и (особенно) накостный остеосинтез пластинами LCP и PC - Fix становятся методом выбора в лечении диафизарных переломов предплечья. Пластины с блокируемым винтом и угловой стабильностью фиксируют 6 винтами (по 3 выше и ниже перелома). Остеосинтез начинают с лучевой кости. При завершении операции фасцию не ушивают и даже рассекают вдоль во избежание развития ишемической контрактуры Фолькмана. Устанавливают дренаж через контрапертуру на 2 сут. Внешняя иммобилизация не нужна.При многооскольчатых открытых переломах костей предплечья целесообразно применение спицевых и стержневых аппаратов внешней фиксации.

26. Перелом шейки бедра

27. Поддиафрагмальный абсцесс

28. Ущемленная грыжа, флегмона. Сначала лапаротомия, резекция, ревизия, анастомоз,затем-удаление грыжевого мешка с содержимым.

29. О. калькулезный холецистит

30. Дгпж/рак, скорее всего-рак

31. Скользящая грыжа, повреждение мочевого пузыря. Анамнез, цистоскопия.Нееобходима лапаротомия

32. Массивный гемоторакс, продолжающееся кровотечение. Торакотомия/лечебная торакоскопия

33. Пилоростеноз

34. ЖКК(диф. Диагноз с кровотечением из варикозных вен пищевода, язвой, туберкулезом).Зндоскопия

35. Перфорация язвы

36. Показаниями для оперативного лечения больных с тиреотоксикозом служат большие размеры зоба, непереносимость тиреостатиков, рецидив тиреотоксикоза после проведенной консервативной терапии, загрудинно расположенный зоб. При наличии показаний возможно хирургическое лечение в I и II триместрах беременности, которое заключается в проведении субтотальной резекции щитовидной железы с оставлением минимального количества (объема) ткани. Однако нередко возникает проблема с определением этого минимального объема ткани. Если оставить меньше 4 г тиреоидной ткани, то неминуемо разовьется гипотиреоз, и тогда возникает необходимость в назначении заместительной терапии левотироксином. В тех случаях когда ткани оставляют больше 4–6 г, довольно часто после операции сохраняются клинические симптомы тиреотоксикоза, возможно, не столь выраженные. Это состояние иногда называют «ложный рецидив». Большой объем оставшейся после операции тиреоидной ткани создает условия для продолжения избыточной секреции тиреоидных гормонов под стимулирующим влиянием ТСИ. Подобная хирургическая тактика, с одной стороны, повышает риск развития осложнений, в частности мерцательной аритмии, а с другой — нередко заканчивается повторной операцией. Согласно вышеизложенному, если пациенту показано оперативное лечение, то целесообразно проводить максимально субтотальную резекцию щитовидной железы, оставляя не более 3 мл ткани. Безусловно, это требует высокой квалификации хирурга, поскольку, как известно, оперативное лечение сопряжено с развитием ряда осложнений, таких как парез возвратного нерва, удаление паращитовидных желез. Операцию следует проводить на фоне эутиреоидного состояния, достигнутого с помощью тиреостатической терапии. При непереносимости тиреостатиков используют β-адреноблокаторы или йод (насыщенный раствор калия йодида или раствор Люголя — 8–10 капель в день в течение 10–12 дней до операции). Обезболивание: операции на шитовидной железе выполняются под наркозом или местным инфильтрационным обезболиванием. Последнее позволяет в нужный момент проконтролировать состояние возвратного гортанного нерва, благодаря инфильтрации клетчаточных пространств шеи облегчает удаление органа.

37. Опухоль почки.

Диагностика опухолей почки включает сбор жалоб и анамнеза, объективное обследование, лабораторные и специальные методы исследования. Необходимо не только установить наличие опухоли, но и определить стадию болезни. Перед плановым оперативным вмешательством производят оценку функционального состояния контрлатеральной почки.Лабораторные исследования помогают заподозрить наличие опухолевого процесса у пациента, в том числе и рак почки. К лабораторным признакам, которые могут вызвать онкологическую настороженность, относятся: повышение СОЭ, анемия, полицитемия, гиперкальциемия, синдром Штауффера, гипер-урикемия.

Повышение СОЭ - неспецифический признак многих онкологических заболеваний. Анемия обусловлена токсическим воздействием опухоли на красный костный мозг. В 1-2 % при опухолях почки наблюдается полицитемия, что связывают как с патологическим синтезом эритропоэтина опухолью, так и его выработкой нормальной тканью почки в ответ на ишемию. Гиперкальциемия является результатом развития остеолитических костных метастазов или проявлением паранеопластических реакций при опухолях почки. Она выражается в тошноте, потере аппетита, сонливости, судорогах, снижении глубоких сухожильных рефлексов. Синдром Штауффера - неметастатическое нарушение функции печени. Он проявляется повышением уровня непрямого билирубина, альфа-2-глобулинов, гамма-глобулинов, щелочной фосфатазы крови и удлинением протромбиново-го времени.

Цвет мочи красный при макрогематурии, эритроциты покрывают все поле зрения, наблюдается ложная протеинурия. Суммарная функция почек определяется по данным сывороточного уровня креатинина, мочевины, натрия, калия и показателей свертываемости крови. При одностороннем процессе она не страдает.

Главным скрининговым и одним из основных методов диагностики рака паренхимы почки служит УЗИ. При выявлении объемного новообразования оцениваются его размеры, локализация, глубина, распространенность, границы, связь с окружающими органами и тканями, прорастание в крупные сосуды. Характерными ультразвуковыми признаками рака почки являются увеличение размеров органа, неровность ее контура, изменение границ почки за счет образования тканевой акустической плотности, отличие эхоструктуры выявленного образования от нормальной паренхимы органа (рис. 11.2). Наличие гипоэхогенных участков в этом новообразовании свидетельствует о процессах опухолевого некроза, неоднородность структуры новообразования обусловлена наличием обызвествлений и кистозных участков. Иногда опухоль деформирует синус и чашечно-лоханочную систему почки. Сонография позволяет хорошо визуализировать нижнюю полую вену и правые отделы сердца, что дает возможность определить границу распространяющегося по ним вверх опухолевого тромба. При ультразвуковой доплерографии можно обнаружить атипичную васкуляризацию, опухолевый тромбоз почечных и нижней полой вен, нарушения структуры паренхимы. С помощью сонографии выявляют увеличенные лимфатические узлы и метастазы в печени. Экскреторная урография позволяет установить характерные признаки опухолевого поражения и оценить функцию контрлатеральной почки. Она мало информативна при начальных стадиях заболевания и небольших размерах опухоли. При опухолях более 3-4 см на экскреторных урограммах можно увидеть дефект наполнения лоханки и/или чашечек вплоть до их ампутации, сегментарное расширение чашечно-лоханочного комплекса. деформацию или укорочение чашечек с оттеснением их в сторону, медиальную девиацию мочеточника КТ является методом выбора в диагностике и стадировании почечно-кле-точного рака. Она позволяет не только выявить факт наличия новообразования, но и оценить его размеры, локализацию, отношение к чашечно-лоханочной системе, окружающим органам и тканям, а также наличие регионарных и отдаленных метастазов. На КТ рак почки визуализируется как объемное образование с гомогенной или неоднородной внутренней структурой, с плотностью ниже или выше нормальной почечной паренхимы (рис. 11.6). Оно может распространяться на паранефральную клетчатку и почечный синус, деформировать и вовлекать в опухолевый процесс ча-шечно-лоханочную систему. С помощью КТ можно определить инвазию опухоли в почечную, полую вены и правое предсердие. Аортография (рис. 11.9), селективная почечная артериография(рис. 11.10) и венокаваграфия (рис. 11.11) уступают в информативности вышеуказанным методам и в основном используются для уточнения стадии заболевания, дифференциальной диагностики с за-брюшинными неорганными опухолями и новообразованиями надпочечника, выявления объема и границ опухолевого тромбоза и выяснения состояния ангиоархитектоники почки при ее планируемой резекции. Радионуклидные методы исследования используются для выявления очаговых поражений почки, обусловленных опухолью, оценки раздельного функционального состояния почек и обнаружения метастатического поражения костной ткани. Лечение рака почки оперативное. Консервативная терапия является вспомогательным методом, малоэффективна и применяется в основном при метастатическом или рецидивном раке почки. Она включает иммунотерапию (интерферон-альфа, интерлейкин-2), химиотерапию (винбластин, флуороурацил) и гормонотерапию. Определенные перспективы связаны с достижениями молекулярной генетики почечно-клеточного рака, которые позволили разработать таргетные препараты. Эти лекарственные средства подразделяются на три группы: 1) тирозинкиназные (мультикиназные) ингибиторы - сорафениб и суни-тиниб; 2) ингибиторы mTOR - темсиролимус и эверолимус; 3) моноклональ-ные антитела - бевацизумаб. В настоящее время производится их дальнейшее изучение, что позволяет надеяться на скорое появление новых лекарственных средств для лечения больных раком почки. Низкая эффективность химиотерапии при почечно-клеточном раке обусловлена феноменом мультилекарственной резистентности, связанной с геном р170. Этот протеин, изменяя внутриклеточную структуру карциномы, снижает поступление противоопухолевых препаратов в клетку и усиливает их выведение из нее. К наиболее часто назначаемым цитотоксическим препаратам относятся винбластин (эффективен у 6-9 % больных) и 5-флуороурацил (эффективен у 5-8 % больных). Лучевая терапия из-за радиорезистентности рака почки также не получила широкого распространения. Ее используют с паллиативной целью, для снижения болевого синдрома у больных с метастазами в костях. В качестве паллиативного метода лечения у ряда больных раком почки выполняют эмболизацию почечной артерии. К ней прибегают при угрожающих кровотечениях у пациентов с неоперабельными большими опухолями почки и метастазами в регионарные лимфатические узлы.

Оперативное лечение включает:

■ радикальную нефрэктомию;

■ резекцию почки;

■ малоинвазивные чрескожные методы деструкции опухоли (радиоаблация, криоаблация, микроволновая и лазерная аблация, аблация HIFU).

Удаление опухоли оперативным путем является единственным радикальным методом лечения рака почки. Оно заключается в выполнении радикальной нефрэк-томии или резекции почки с опухолью в пределах здоровых тканей. В связи с этим показания к оперативному лечению рака почки максимально расширены. Абсолютными противопоказаниями являются только поздние стадии заболевания с множественными метастазами и кахексией или тяжелая сопутствующая патология, не позволяющая выполнить под наркозом расширенное оперативное вмешательство.

Операция должна выполняться с учетом основных онкологических требований: абластичности и радикальности. Абластичность осуществляется предварительным (до начала манипуляций на почке) лигированием почечных сосудов, что достигается использованием адекватного доступа. При операциях на почке применяют следующие оперативные доступы:

■ транслюмбальный;

■ трансторакальный (тораколюмбальный, торакофренолюмбальный, тора-коабдоминальный);

■ трансперитонеальный (срединная, параректальная, косая и поперечная лапаротомия);

■ эндовидеохирургический (лапароскопический), в том числе с использованием роботассистированной техники.

Органосохраняющие операции при раке почки выполняются по абсолютным, относительным или избирательным показаниям.

Абсолютные показания - рак единственной или единственной функционирующей почки, двусторонний рак почек, рак почки при наличии хронической почечной недостаточности в результате неонкологических заболеваний противоположной или обеих почек.

Относительные показания - почечно-клеточный рак при наличии хронического заболевания противоположной почки.

Избирательные показания - рак почки при здоровой противоположной почке.

Различают следующие органосохраняющие операции:

■ резекция почки (плоскостная, фронтальная, клиновидная) - удаление опухоли с прилежащим участком здоровой ткани шириной не менее 1 см (рис. 68, см. цв. вклейку);

■ энуклеация опухолевого узла - он вылущивается из паренхимы вместе с капсулой;

■ энуклеорезекция - удаление опухоли с прилежащим участком здоровой ткани шириной менее 1 см.

38. ЖКК из-за распада опухоли/аррозии в крупный сосуд

39. Лучевая терапия, гастростомия

40. О.холецистит. Операция в плановом порядке.

Заказать ✍️ написание учебной работы
Поможем с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой

Сейчас читают про: