Анализ ситуации

В последнее десятилетие состояние здоровья населения России заметно ухудшилось, о чем свидетельствуют показатели заболеваемости, смертности, средней продолжительности жизни. В период 1990-1994 гг. смертность населения увеличилась на 40%, а людей в трудоспособном возрасте – на 59%. С 1995 г. наметилась тенденция к улучшению этих показателей, но позитивные изменения минимальны, а абсолютные значения уровня смертности и ожидаемой продолжительности жизни остаются намного ниже, чем в предыдущее десятилетие. Показатели средней продолжительности жизни граждан России (61 год для мужчин и 73 года для женщин в 1998 г.) примерно на 10 лет меньше, чем в странах с развитой экономикой. Смертность от болезней кровообращения, а также инфекционных и паразитарных заболеваний в 2 и более раза превышает аналогичные показатели, регистрируемые в странах Европы, США, Японии.

Резко увеличилась заболеваемость туберкулезом, инфекционными болезнями, крови и кроветворных органов, мочеполовой системы, растет число эндокринных заболеваний и психических расстройств. Как следствие неблагоприятной социально-экономической ситуации растет потребность в медицинской помощи. Увеличивается доля обращений к врачу по поводу хронических патологий, течение болезней становится более тяжелым и длительным. Растет удельный вес запущенных заболеваний, лечение которых требует значительных затрат.

В перспективе существенными факторами роста потребностей в медицинской помощи станут увеличение доли лиц пожилого возраста с более высокими потребностями в лечении; усложнение течения традиционных заболеваний (ОРЗ, пневмония и т.д.), вызванное вирусными мутациями, рост информированности населения о новых эффективных лечебно-диагностических технологиях и лекарственных средствах.

Система предоставления населению необходимой медицинской помощи приобретает в современных условиях значение жизненно важной для сохранения общества и для обеспечения национальной безопасности. Между тем состояние системы здравоохранения характеризуется наличием фундаментальных проблем, требующих принятия принципиальных решений о дальнейших действиях государства. Главными при этом являются проблемы организационно-экономические.

В переходный период значительно сократились возможности государства финансировать бесплатное предоставление населению медицинской помощи, вследствие чего резко ухудшилась ее доступность для широких слоев населения. Объем государственного финансирования здравоохранения (из бюджетов всех уровней и средств обязательного медицинского страхования) в 1998 г. в сопоставимом выражении уменьшился по сравнению с 1991 г. на 33 %. И эту оценку следует признать оптимистической, поскольку она получена с использованием индексов-дефляторов ВВП. По оценке Института народнохозяйственного прогнозирования РАН, рассчитанной с учетом динамики цен по различным видам расходов отрасли здравоохранения, объем его государственного финансирования сократился за тот же период на 76%.

Как следствие сокращения государственного финансирования происходит сокращение масштабов профилактики заболеваний и нарастание платности медицинской помощи. Данные обследований расходов населения показывают, что объем личных расходов населения на медицинские услуги и лекарства сопоставим с размерами государственного финансирования этой сферы. Это существенно снижает доступность медицинской помощи, причем в наиболее сложном положении оказываются наименее обеспеченные группы населения. Растущее число больных вынуждены отказываться от лечения и приобретения нужных лекарств.

Существующие государственные обязательства в сфере здравоохранения носят декларативный характер. Объем государственного финансирования здравоохранения сегодня составляет примерно 3% ВВП. Страны развивающегося мира с аналогичным уровнем государственных расходов на здравоохранение гарантируют населению только самые минимальные «пакеты» медицинских услуг, концентрируясь преимущественно на обеспечении медико-социального благополучия (борьба с инфекционными заболеваниями и проч.). Государства в странах с высокоразвитой экономикой тратят на здравоохранение в среднем 7% ВВП, но практически ни в одной стране не гарантируется бесплатность всех видов медицинской помощи всем гражданам. Население в той или иной мере участвует в оплате медицинских услуг. Система соплатежей в разных вариантах используется почти во всех западных странах с развитыми системами общественного здравоохранения. Уместно также вспомнить, что бесплатность медицинской помощи в СССР в значительной мере обеспечивалась тем, что многие современные медицинские технологии и лекарственные средства не применялись или были доступны лишь для узкого круга лиц.

С 1998 г. Правительством РФ ежегодно утверждается Программа государственных гарантий обеспечения населения бесплатной медицинской помощи. Она ориентирует на сокращение потребности в дорогостоящем стационарном лечении путем проведения структурных преобразований в здравоохранении, перевода части объемов лечения на амбулаторный этап и проведения комплекса мер по повышению эффективности использования ресурсов. Правильность поставленной задачи не подлежит сомнению. Однако принятие программы не решает проблемы несбалансированности государственных гарантий и их финансового обеспечения. Проведенные в субъектах РФ расчеты показывают, что в абсолютном большинстве из них эта программа не обеспечивается имеющимися государственными средствами. Дефицит составляет 40-50%. Он покрывается вынужденными расходами пациентов на оплату лекарств и медицинских услуг. Предусмотренная программой реструктуризация системы медицинской помощи разворачивается пока очень медленно.

Нарастание платности порождает скрытую коммерциализацию государственных и муниципальных лечебно-профилактических учреждений, теневую приватизацию прав на использование их мощностей и получение доходов. Это создает предпосылки для роста криминальных проявлений в здравоохранении, подрывает профессиональную мораль, разрушает общественное здравоохранение.

Нелегитимность системы личных платежей приводит к тому, что население расходует на оплату медицинской помощи больше, чем в ситуации легально установленных и контролируемых государством условий оплаты предоставляемых услуг. При существующем положении у потребителя отсутствует достоверная информация о возможностях получения бесплатной медицинской помощи и цене услуг в неформальном секторе, и потому он неизбежно переплачивает.

Сокращение финансирования общественного здравоохранения сочетается с нерациональным использованием имеющихся ресурсов. Надежды на позитивные изменения в организации и экономике здравоохранения связывались с введением системы обязательного медицинского страхования (ОМС). Но эта реформа оказалась незавершенной. В 1998 г. финансовые средства системы ОМС достигли лишь 35 % государственных расходов на здравоохранение, в том числе 8 % составили платежи из бюджетов за неработающее население. Позитивные результаты от деятельности страховых медицинских организаций и фондов обязательного медицинского страхования оказались неочевидными в сравнении с затратами на их функционирование Наличие нескольких источников и субъектов финансирования медицинской помощи (территориальные фонды ОМС, региональные органы здравоохранения, муниципальные органы власти) существенно усложняет финансовые потоки и затрудняет процесс финансового планирования.

Имеющиеся ресурсы системы здравоохранения используются с низкой эффективностью. Главными причинами этого выступают:

- неупорядоченность многоканальной системы государственного финансирования здравоохранения за счет средств ОМС и бюджетов всех уровней;

- неудовлетворительная координация действий органов управления здравоохранением и всех субъектов ОМС, ослабление функций стратегического и текущего планирования в их деятельности;

- сохранение принципа финансирования лечебно-профилактических учреждений из бюджета в расчете на ресурсные показатели (коечный фонд, штаты и проч.) вне зависимости от реальной работы ЛПУ, благодаря чему консервируются излишние мощности лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ);

- отсутствие стимулов у страховых медицинских организаций и ЛПУ к проведению реструктуризации здравоохранения и более рациональному использованию имеющихся ресурсов.

Децентрализация системы лекарственного снабжения способствовала быстрому насыщению рынка широким ассортиментом лекарственных средств. Однако появление наряду с высокоэффективными препаратами большого количества лекарств низкого качества и клинически не подтвержденного лечебного действия, необоснованные различия цен на аналогичные препараты, низкий уровень отечественной фармацевтической промышленности и, как следствие, зависимость от импорта готовых форм и сырья сделали процесс обеспечения лекарствами медицинских учреждений и населения хаотичным и неуправляемым.

Законодательное регулирование сферы охраны здоровья не формирует единства системы здравоохранения, не позволяет обеспечить эффективное использование ресурсов отрасли и не создает условия для рациональных форм привлечения средств населения.