Методы лечения при гипотоническом кровотечении

При гипотоническом кровотечении одновременно должны проводиться мероприятия по остановке кровотечения и борьбе с острым малокровием. Лечебные манипуляции следует начинать с консервативных, а если они будут малоэффективны, то незамедлительно переходить к оперативным методам, вплоть до чревосечения и удаления матки.

Мероприятия по остановке кровотечения должны проводиться одновременно всем персоналом без перерыва (по отработанной «партитуре») и быть направлены на повышение тонуса и сократительной способности мышцы матки на фоне восполнения ОЦК (объема циркулирующей крови) и ОЦЭ (объем циркулирующих электролитов).

Опорожняют катетером мочевой пузырь, убедившись в целостности последа. Производят наружный массаж матки: через переднюю брюшную стенку дно матки охватывают ладонью правой руки производят круговые массирующие движения без применения силы. Матка становится плотной, сгустки крови, скопившиеся в матке и препятствующие ее сокращению, удаляют осторожным надавливанием на дно матки. Одновременно вводят медикаментозные средства, сокращающие матку (1 мл окситоцина или эргометрина внутривенно). Если при проведении массажа матка не сокращается или сокращается, а затем вновь расслабляется, то переходят к дальнейшим мероприятиям.

Ручное обследование стенок полости матки. После соответствующей обработки наружных половых органов родильницы и рук акушера, под общим обезболиванием, рукой, введенной в полость матки, обследуют стенки ее для исключения наличия травмы и задержавшихся остатков плаценты, удаляют сгустки крови, особенно пристеночные, препятствующие сокращению матки. Если после этого матка не сокращается или недостаточно сокращается, производят массаж ее на кулаке: кулак соприкасается с дном внутренней поверхности матки, другой рукой через переднюю брюшную стенку производят массаж матки. При повышении тонуса матки рука плотно охватывается мышцей матки, кровотечение прекращается. Руку из полости матки извлекают. Грубое, с применением силы массирование матки недопустимо, так как может вызвать множественные кровоизлияния в мышцу матки. Целесообразно одновременно с массажем матки на кулаке ввести средства, сокращающие матку (1 мл эргометрина или окситоцина в 20 мл 5% раствора глюкозы внутривенно, медленно!).

Все рекомендованные способы повышения контрактильной активности матки могут применяться только при остановившемся кровотечении и интенсивном восполнении кровопотери. составившей менее 1,5% массы тела. Во всех остальных случаях необходимо после неэффективного ручного обследования стенок полости матки или возобновления кровотечения после проведенной ревизии переходить к первому этапу оперативного лечения - лапаротомии.

Если же кровотечение прекратилось, тонус матки восстанавливается, можно закрепить успех консервативными способами повышения мышечного тонуса матки.

Одним из консервативных способов восстановления тонуса гладкой мускулатуры матки является клеммирование маточных сосудов. Существует несколько модификаций этой манипуляции:

а) по Н.С. Бакшееву шейку матки низводят абортцангами и накладывают по нескольку зажимов (корнцангов), вводя одну браншу в полость матки, а другую располагая в боковом своде влагалища. При замыкании инструментов пережимаются маточные артерии с обеих сторон и кровотечение останавливается

б) по Генкелю—Тиканадзе клеммы накладывают на параметрии с обеих сторон через боковые своды влагалища, максимально низводя шейку матки;

в) по И.Д. Квантилиани на шейку матки накладывают несколько зажимов (пулевые щипцы), соединяя переднюю и заднюю губы, после чего вытягивают шейку матки из влагалища и перегибают ее кпереди При этом создается натяжение и изгибание маточных артерий и осуществляется сильное воздействие на рецепторный аппарат матки, что способствует ее сокращению.

Необходимо подчеркнуть, что эти и описываемые в различных руководствах многочисленные методы консервативной остановки кровотечения - наложение шва на заднюю губу шейки матки (по В.А. Лосицкой), введение тампона с эфиром в задний свод влагалища, применение электрораздражения матки специальными аппаратами, прижатие аорты в брюшном отделе пальцами (по В.А. Бирюкову) или кулаком, могут в перечисленном объеме использоваться в практике, но только при отсутствии продолжающегося кровотечения.

В случае отсутствия эффекта от перечисленных методов, а именно возобновления кровотечения, необходимо, не теряя времени, приступить к лапаротомии для оперативной остановки кровотечения. Следует подчеркнуть недопустимость повторной ручной ревизии матки, не дающей эффекта и оттягивающей время оперативного лечения.

Одним из хирургических методов лечения гипотонического кровотечения является перевязка сосудов матки. После вскрытия брюшной полости накладывают кетгутовые швы на маточные и яичниковые артерии (рис.)8.4). Иногда приходится дополнительно накладывать швы на круглые связки, прекращая доступ крови к матке и по их артериям. Если развилось коагулопатическое состояние, то уменьшить объем теряемой крови можно, перевязав обе подчревные артерии (а. hypogastrica).

Важно подчеркнуть, что высокая эффективность такой операции сочетается с важным преимуществом: удается сохранить матку, а техника операции и течение послеоперационного периода легче, чем после ампутации или экстирпации матки.

Если кровотечение не удается остановить перевязкой сосудов (имеются многочисленные коллатерали. принимающие участие в кровоснабжении матки), так как матка не сокращается, то в данной ситуации единственный метод спасения жизни родильницы — ампутация или экстирпация матки, т.е. удаление тела матки или всей матки(с шейкой).

Профилактика геморрагического шока и его лечение заключаются в адекватном восполнении кровопотери и своевременной коррекции коагулопатических нарушений.

Восполнение ОЦК начинается с момента установления патологической кровопотери (0.7% и более от массы тела). В основе этого мероприятия лежит динамическая оценка количества потерянной и теряемой крови. Учитывая специфику родового акта и послеродового периода, попытки создания приборов (весов и других инструментов) для измерения величины кровопотери успехом не увенчались, и так называемый «гравиметрический» метод с применением лотков имеет погрешность около 20%, причем почти всегда в сторону уменьшения. Вот почему к величине, полученной гравиметрически, необходимо добавить эти 20%, что если не объективизирует, то приблизит объем потерянной крови к реальному.

На основании оценки кровопотери составляют и постоянно количественно корректируют программу инфузионно-трансфузионной терапии. Суть ее -заключается в поддержании достаточного для сохранения гомеостаза ОЦК и ОЦЭ. Программа реализуется одновременно как консервативными, так и хирургическими методами лечения акушерских кровотечений. При наличии возможностей в клинике указанная программа проводится под контролем основных параметров гомеостаза (гемодинамика, количество гемоглобина, гематокрита, эритроцитов, гемостазиологические данные).

При невозможности такого контроля рекомендуется схема, представленная в виде таблицы.

Инфузии следует начинать с введения средств, сохраняющихся в кровеносном русле и сохраняющих ОЦК. В настоящее время средством выбора признан гидроксиэтилированный крахмал. Применяют следующие его препараты.