Понятие о нарушении функционирования голосового аппарата. Классификация нарушений

Голоса

Понятие о нарушениях голоса. Их акустические признаки • Влияние общих закономерностей нервно-мышечной патологии на механизм возникновения и феноменологию нарушений голоса • Акустиче­ские, двигательные проявления нарушений голосовой функции. Классификация нарушений голоса по степени выраженности, по па­тогенетическому принципу • Классификация по локализации и ха­рактеру — центральные и периферические, органические и функ­циональные нарушения

К нарушениям голоса принято относить отсутствие или рас­стройство фонации вследствие патологических изменений голо­сового аппарата. Наиболее заметным их признаком является изме­нение акустических свойств голоса. По степени выраженности нарушения голоса разделяют на дисфонии — искажение акусти­ческих характеристик голоса — и афонии — отсутствие способно­сти к голосообразованию, т. е. отсутствие голоса.

Нарушения голоса могут проявляться как признак самостоя­тельного заболевания или как составляющая речевых расстройств других видов — дизартрии, ринолалии, заикания.

О нарушении можно говорить при изменении одной или не­скольких составляющих «хорошего голоса».

Традиционно выделяют несколько типов акустических прояв­лений, которые можно рассматривать как нарушения: нарушения тембра или резонанса, изменения высоты тона и громкости. Од­нако в крайне редких случаях нарушения голоса проявляются па­тологическими изменениями лишь какого-то одного параметра. Так, хриплый голос может иметь низкий тон, а голос с придыха­нием быть хриплым и тихим и т.п. (Шрег С. уап, 1пуш К..В., 1958). Кроме того, многие качества, желательные для одних голо­сов, могут быть неприемлемыми для других. Например, С.^. Уаи§-пап (1982) относит к дисфониям наличие таких акустических па­раметров, которые ухудшают свойственные данному конкретно­му человеку качества голоса.

Анализ множества наблюдений за деятельностью голосового аппарата в условиях нормы и патологии показывает, что меха­низм возникновения и особенности протекания нарушений голо-

са подчиняются общим закономерностям нервно-мышечной па­тологии.

Нарушения фонации как сложного нервно-мышечного акта включают в себя следующие компоненты (\Ууке В., 1978).

1. Снижение способности к настройке вокальных мускулов и элементов резонаторной системы, соответствующей оптимально­му импедансу.

2. Потеря ларингеальной мышечной активности, которая регу­лируется афферентными импульсами, идущими из рецепторной системы слизистой оболочки мышц и суставов.

3. Нарушения слуховой обратной связи и коррекции продуци­руемого голоса через слуховой самоконтроль.

Как дисфонии, так и афонии могут рассматриваться в качестве проявлений органических изменений или нарушений функцио­нирования одного или нескольких звеньев нервно-мышечного акта, в частности на уровне периферического органа (гортани), нервно-мышечного аппарата и проводящих путей (афферентных и эффе­рентных) различных отделов ЦНС. Каждое их них может характе­ризоваться акустическими феноменами, такими как утрата силы звучания, искажения тембра, и субъективными патологическими ощущениями — першением, чувством комка в горле, давлением, болью и т.д.

Акустические параметры голоса могут искажаться вследствие нарушений как в голосообразующей, так и в голосооформитель-ной частях фонаторного аппарата, а также при нарушении их вза­имной настройки.

Основной причиной нарушений деятельности голосообразую­щей части фонаторного аппарата в большинстве случаев оказыва­ются патологические изменения двигательной способности голо­совых складок, выражающиеся преимущественно в искажении фазы смыкания в момент фонации.

Можно выделить три варианта нарушений акта голосообразова-ния (по патогенезу):

1) собственно нарушения двигательной активности голосовых
складок:

- ритмичности колебательных движений, несинхронность ко­лебаний;

- силы (чрезвычайное повышение или, наоборот, понижение амплитуды колебательных движений) вследствие искажения ко­лебательных способностей голосовой мышцы;

2) нарушения способности к реализации фазы смыкания го­
лосовых складок;

- неполное смыкание (визуально наблюдается в виде щели раз­
личной формы, остающейся между голосовыми складками во время
фонации), чрезмерное смыкание (возможный эффект наполза-
ния одной голосовой складки на другую);

2 Лаврова •^•^

- полное несмыкание (при отсутствии одной или обеих голо­совых складок);

3) дискоординаторные расстройства, проявляющиеся в нару­шении регуляции и координации всех компонентов фонаторной системы.

Каждый из перечисленных вариантов нарушений может иметь как органическую, так и функциональную природу.

Органические нарушения голоса — это патологии, обусловленные анатомическими изменениями голосового аппарата или хрониче­скими воспалительными процессами. К ним относятся дисфонии, возникшие вследствие повреждений голосовой мышцы (травмати­ческих, опухолевых, сосудистых, воспалительных), отсутствия од­ной или обеих голосовых складок в результате травмы, хирурги­ческого вмешательства или анатомических дефектов гортани, что влияет на ее конфигурацию и функциональные возможности.

Весьма распространенными причинами органических дисфо­нии являются нарушения сократительной способности голосовых мышц на фоне дефектов генерации импульсов в ЦНС и их прове­дения по возвратному нерву и периферическим корешкам в тол­ще голосовой складки.

В голосооформительной части голосового аппарата к органиче­ской патологии относится искажение условий преобразования пер­вичного гортанного звука вследствие нарушений нормальной кон­фигурации системы резонаторов (расщелины твердого и мягкого нёба, особенности строения твердого нёба и зубочелюстного ряда, аденоидные разращения и т.п.).

Функциональные нарушения голоса не сопровождаются видимы­ми анатомическими изменениями в голосообразующей и голосо­оформительной частях голосового аппарата. К ним можно отнес­ти следующие дисфонии (афонии):

а) возникшие на основе нарушения способности к произволь­
ной регуляции направления озвученной воздушной струи и ее
преобразованию;

б) вследствие нарушений центральной регуляции фонаторно-
го акта;

в) обусловленные длительным перенапряжением и/или непра­
вильным использованием голосового аппарата.

Таким образом, мы видим, что как органические, так и функ­циональные нарушения могут быть вызваны патологическими состояниями различных уровней голосового акта — перифериче­ского, проводящего, бульбарного и церебрального. В случае если нарушена сократительная способность одной или обеих голосо­вых складок на фоне отсутствия патологии на периферии (непо­средственно в голосовых складках), следует считать этот дефект отражением патологических состояний более высокорасположен­ных уровней фонаторного тракта.

Между органическими и функциональными нарушениям го­лосового аппарата существует тесная взаимосвязь, так как при длительном течении функциональные дисфонии, как правило, «обрастают» комплексом органических наслоений. (Например, при гипертонусной дисфонии зачастую формируются «узелки» голо­совых складок.)

В то же время органические повреждения отдельных частей голосового аппарата могут обусловить нарушение функций дру­гих отделов.

Традиционно в практике пользуются несколькими классифи­кациями нарушений голоса, в основе которых лежит клиниче­ский подход к определению патологического состояния фонатор­ного аппарата.

1. Классификация по степени выраженности нарушений голо­са, в структуре которой выделяют афонию и дисфонию.

2. Классификация на основе оценки уровня поражения фона­торного аппарата, в структуре которой отражены и центральные, и периферические нарушения голоса.

3. Классификация (клиническая) на основе наличия/отсутствия органических повреждений голосового аппарата и их характера, которые, согласно их структуре делятся на органические и функ­циональные.

Органические нарушения голоса в свою очередь классифици­руются по этиологии и подразделяются на нарушения голоса:

- при ларингитах и трахеитах (острых, хронических, аллергиче­ских);

- вследствие кровоизлияний в голосовые складки;

- в результате парезов и параличей (нейрогенных и миопатиче-ских);

- при монохордитах;

- при новообразованиях и состояниях после их удаления, в том числе после ларингэктомии (удаления гортани);

- при рубцовых стенозах гортани.

Функциональные нарушения голоса классифицируются на ос­нове оценки характера расстройства двигательной функции гор­тани и типа тонусных изменений в мышцах голосовых складок и подразделяются на:

- гипотонусные (гипофункциональные) — неконтролируемое снижение тонуса мышц гортани и нарушение двигательной ак­тивности голосовых складок во время фонации;

- гипертонусные (гипофункциональные) — неконтролируемое повышение тонуса мышц гортани и голосовых складок во время фонации;

- спастические — дискоординация дыхания, фонации и арти­куляции с крайне выраженным неконтролируемым повышением тонуса мышц гортани во время фонации;

- фонастении — дискоординация дыхания, фонации и артику­ляции с резко выраженным снижением способности к полноцен­ному выполнению голосовой нагрузки;

- функциональные (истерические) афонии — функциональ­ная недостаточность голосовых мышц, связанная с отсутствием возможности к произвольной фонации при сохранности способно­сти к непроизвольному голосообразованию (смех, кашель). Обыч­но они обусловлены нарушениями центрального генеза.

Используется также классификация нарушений голоса по сте­пени участия в акте голосооформления резонаторов, согласно которой выделяют нарушения по типу гипоназальности и по типу гиперназальности.

При классификации нарушений мутации пользуются следую­щими характеристиками — поздняя мутация, неполная и про­лонгированная.