Вопросы и задания

1. Назовите критические периоды в становлении голосовой функции. Чем они обусловлены?

2. Почему у детей дошкольного возраста голосовой аппарат высоко чувствителен к патогенным воздействиям?

3. Охарактеризуйте акустические особенности детского голоса, стар­ческого голоса.

4. Сформулируйте правила гигиены голоса в мутационном периоде.

5. Постарайтесь определить, к какому периоду развития вы отнесли бы состояние собственного голосового аппарата.

1.5. Методы исследования строения и функций голосового аппарата

Современные методы изучения голосового аппарата • Цели, задачи и методы фонопедического обследования • Особенности обследо­вания голосовой функции у детей

Основным симптомом нарушений деятельности голосового аппарата являются изменения акустических качеств голоса раз­личной степени — от легкой дисфонии до полной невозможности голосообразования (афонии). Причиной возникновения этих симп­томов могут быть расстройства и болезнетворные процессы как в самом голосовом аппарате, так и в других органах и системах. Го-лосообразование и голосооформление как результат функциони­рования различных органов, объединенных целенаправленной активностью, должны быть предметом объективной оценки для выявления степени участия отдельных анатомических элементов в реализации этих высокодифференцированных двигательных ак­тов и оценки акустического продукта их деятельности.

Оценка функции голосового аппарата включает в себя следую­щие направления:

- анализ анатомических и физиологических условий реализа­ции акта голосообразования;

- изучение анатомических и физиологических условий реали­зации акта голосооформления;

- оценка акустического продукта как результата совместной деятельности голосообразующей и голосооформительной частей голосового аппарата.

Процедура реализации этих направлений обследования пред­полагает использование инструментальных и электронных мето­дов исследования, а также наблюдений.

Оценка особенностей доставки материала голоса — воздуха осу­ществляется путем пневмографии (механические и электропнев­мографы, кимографы), при которой объектами изучения стано­вятся тип дыхания, его механика и динамика. Аэродинамические параметры дыхания (жизненная емкость легких, скорость воздуш­ной струи, экспираторный объем и др.) регистрируются с помо­щью спирометров, спирографов, пневмотахографов. Важным ком­понентом исследования является измерение величины подглотис-сного давления с помощью прямых и косвенных методов. Анато­мическое строение и физиологические особенности дыхательного акта фиксируются с использованием рентгенологических методов.

Наблюдение начинается с момента проведения первичной бе­седы с пациентом, во время которой надо суметь вызвать его на подробный откровенный разговор. Только в доверительной, спо­койной обстановке могут проявиться наиболее скрытые черты характера, свойства личности, знание которых может оказаться важным для установления причины голосового расстройства. Бе­седы с детьми менее продуктивны, поэтому возникает необхо­димость в последовательных, внимательных наблюдениях за их поведением и реакциями в процессе различных режимных мо­ментов, на занятиях, в играх, на прогулках. Выявив особенности фонационного и физиологического дыхания пациента, можно сделать выводы о типе дыхания, его глубине, силе, плавности, продолжительности озвученного и неозвученного выдоха.

Для получения более точных объективных данных о характере нарушений голосовой функции рекомендуется проводить следу­ющие исследования:

- измерение частоты и определение частотного диапазона го­лоса (например, с помощью программы «Видимая речь»);

- определение времени максимальной фонации;

- подсчет коэффициента С/3 (разница между длиной звучания глухого и звонкого звуков);

- уточнение направленности воздушной струи, анализ способ­ности поддержания внутриротового давления.

Большинство исследователей рекомендуют также проводить психологическое тестирование пациентов.

Осмотр голосового аппарата дает непосредственное и нагляд­ное представление о его анатомическом состоянии и физиологи­ческих возможностях.

Наиболее распространенным и доступным методом осмотра яв­ляется непрямая ларингоскопия с использованием гортанного зеркала (рис. 2).

Она дает четкую картину видимых элементов гортани в плос­ком двухмерном восприятии сверху вниз. Недостатками этого ме­тода являются ограниченность зоны осмотра, невозможность дли­тельного наблюдения и фиксации различных фаз движений голо­совых складок.

Современными, более информативными модификациями дан­ного метода стали видеоларингоскопия, видеоларингостробоско-пия, фиброкабельная ларингоскопия, эпифарингоскопия и мик­роларингоскопия, позволяющие не только детально обследовать все участки голосообразующей части голосового аппарата и дина­мику их движения, но и зафиксировать изображение с помощью видео-, фототехники для последующего анализа и хранения.

Высокая частота колебаний голосовых складок и особенности зрительного восприятия человека не позволяют рассмотреть все фазы колебательных движений и оценить их характер. Значимые для определения механизма возникновения нарушения и постро­ения тактики их коррекции сведения можно получить благодаря ларингостробоскопии. Ларингостробоскопия основана на измене­нии способности к восприятию при подаче световых импульсов определенной частоты. Этот эффект позволяет наблюдать быстрые периодические движения голосовых складок в замедленном тем­пе или в избранном положении. Рисунок 3 иллюстрирует возмож-

ности этого обследования в различных позициях рассматриваемо­го органа. С помощью этого метода можно получить сведения о направлении, силе, амплитуде, синхронности вибрации и сколь­жении краев голосовых складок.

Глоттография — метод, позволяющий анализировать состоя­ние ларингеальной мускулатуры при изменении высоты тона, силы и регистров голоса, а также оценить степень контакта голосовых складок между собой. Этот метод основан на анализе изменения частоты и силы тока, проводимого через область голосовых скла­док во время фонации, и достаточно информативен.

При двигательных нарушениях гортани особое значение при­обретает электромиографическое обследование, с помощью ко­торого возможен анализ биоэлектрической системы иннервации гортани.

Логопеды в своей повседневной практике наиболее часто прибе­гают к ларингостробоскопическим, ларингоскопическим и глот-тографическим методам исследования, проводимым врачами — фониатрами или оториноларингологами.

Оценка акустического продукта как результата сочетанной де­ятельности голосообразующего и голосооформительного отделов речевого аппарата — наиболее древний, признанный и высоко­информативный метод исследования.

Слуховая оценка качества голоса проводится с первых же минут общения логопеда с пациентом. В ее процессе определяется соот­ветствие акустических параметров голоса полу, возрасту, разме­рам тела говорящего; отмечаются характерные особенности силы, тембра, выносливости голоса. Разумеется, слуховая оценка явля­ется субъективным методом в связи с вариативностью способно­стей слухового восприятия специалиста в зависимости от его воз-

раста, эмоционального состояния и опыта. Кроме того, она за­труднена из-за непродолжительности слухового восприятия от­дельных звуков в речевом потоке. Однако эти недостатки преодо­леваются благодаря записи голоса на магнитных и электронных носителях и их последующей обработки электроакустическими методами (методом тоночастотной спектрометрии, тембрового или узкосекторного анализа, методом «Видимая речь» и др.).

В практике работы логопеда применяется стандартизирован­ный метод оценки голоса на слух по таблицам С. НаЬеппапп (1978) и десятиступенчатым таблицам О. К.ХУПзоп¹.

Описанные методы позволяют провести детальный анализ всех компонентов деятельности голосового аппарата и его акустиче­ского продукта. Однако в повседневной практике логопед пользу­ется более сжатой схемой обследования, позволяющей оценить общую картину голосового нарушения с учетом возрастных, про­фессиональных и личностных особенностей пациента.

В алгоритм диагностических исследований логопеда входят следу­ющие компоненты.

1. Беседа, сбор анамнеза.

2. Объективное обследование.

3. Анализ результатов инструментальных и электронных мето­дов исследования.

4. Формулировка предварительного заключения, построение прогноза.

5. Разработка стратегии и тактики коррекции нарушений голоса.

В ходе умело организованной беседы открываются возможно­сти получения весьма обширной и разносторонней информации, дающей сведения для решения многих значимых для дальнейшей работы задач: выявления времени появления первых признаков нарушения голосовой функции, их продолжительности, уточне­ние обстоятельств их возникновения и предполагаемых причин; оценки социально-бытовых условий проживания и профессиональ­ной деятельности больного; в отношении детей проводится оцен­ка уровня речевого развития ребенка и степени влияния голосо­вого нарушения на динамику становления речи. Формируются пред­ставления о личностных особенностях пациента, его отношении к нарушению голоса, о значимости голосовой функции для его профессиональной деятельности; уточняются особенности станов­ления голосовой функции в детском и подростковом возрасте, наличие заболеваний голосового аппарата в анамнезе или у род­ственников пациента. Выносится суждение о методах и средствах, которые уже применялись для коррекции нарушения, их резуль-

¹ В 1990 г. книга этого известного американского фонопеда в русском перево­де была выпущена издательством «Медицина» — Вильсон Д. К. Нарушение голоса у детей.

тативности. Выявляется связь данного нарушения с ранее перене­сенными или текущими заболеваниями органов надставной тру­бы и гортани, других органов и систем, особенно дыхательной, сердечно-сосудистой, эндокринной, ЦНС.

Объективное исследование включает в себя: прослушивание аку­стических свойств голоса в изменяющихся, задаваемых логопедом условиях с целью определения типа нарушения; установление типа дыхания и способности дыхательной системы к эффективному энер­гетическому обеспечению акта голосообразования; изучение кре­питации с целью выявления подвижности хрящей гортани и ис­ключения опухолевых процессов как источников нарушения фона­ции; проведение пробы Н.Оигггпаппдля уточнения адаптационных возможностей нервно-мышечного аппарата гортани; определение времени максимальной фонации (ВМФ) для анализа функцио­нальных возможностей голосового аппарата и коэффициента С/3 для выявления физиологических характеристик активности голо­сового аппарата при озвученном и неозвученном выдохе.

С целью уточнения диагноза могут быть использованы данные инструментального осмотра (непрямая ларингоскопия, микрола­рингоскопия), рентгенографии гортани, электроларингостробо-скопии и компьютерной томографии.

При изучении голоса детей основными методами являются пе­дагогическое наблюдение за речью ребенка, анализ документа­ции и проведение исследовательской беседы с ним самим и затем с его родителями. Предлагаемый в процессе обследования рече­вой материал должен соответствовать возрасту ребенка, быть до­ступным для его понимания и интересным. Для детального обсле­дования состояния голосового аппарата у детей дошкольного и младшего школьного возраста могут быть рекомендованы табли­цы системы Баффало.

По результатам диагностики логопед разрабатывает план кор-рекционных мероприятий, осуществляемых параллельно с лечеб­ным или психотерапевтическим воздействием. Количество и про­должительность логопедических занятий определяются индиви­дуально в каждом конкретном случае и зависят от медицинского диагноза, возраста больного, его физического состояния.

Вопросы и задания

1. Опишите методы изучения функциональных возможностей дыхания.

2. Перечислите основные составляющие логопедического обследова­ния голосовой функции.

3. Какие дополнительные методы исследования применяются в диа­гностической работе логопеда?

4. Обозначьте, какие составляющие обследования наиболее значимы для построения стратегии и тактики коррекционной работы.

5. Составьте план обследования голоса ребенка 5 лет. Подберите ди­дактический и речевой материал для его проведения.

6. Составьте план-конспект беседы с родителями для выявления ха­рактера и степени проявлений нарушений голоса.