Гортани

Характер дефекта анатомических структур после удаления гортани • Механизмы включения пищевода в фонаторную функцию • Пути вос­становления голосовой функции. Методы формирования эзофагаль­ного голоса • Основные направления логопедической работы

Тотальное удаление гортани принципиально изменяет анато­мическую структуру дыхательных путей, исключая ее верхний отдел из дыхательного акта. Дыхание начинает осуществляться через трахеостому, соответственно дыхательный путь полностью исклю­чается из участия в фонаторном акте.

При таком патологическом состоянии анатомических струк­тур коррекционно-педагогическое воздействие осуществляется по варианту формирования заместительных механизмов фонации. Часть ларингэктомированных больных осваивают механизмы бук-кального или фарингеального голоса, однако наиболее эффек­тивным способом голосообразования признается эзофагальный голос.

Для продуцирования эзофагального голоса необходима отра­ботка двух базовых компонентов: доставки воздушной струи из резервуара с воздухом (пищевода) и ее озвучивания при помощи новой голосовой щели — неоглоттиса (неоларингс, псевдоглот-тис), представленного складками слизистой оболочки устья пи­щевода (входа в пищевод), так называемого крикофарингеаль-ного сфинктера. Левая и правая крикофарингеальные мышцы со­ответствуют наиболее низко расположенным волокнам мышц сопк1:пс1ог рпагуп§15 тГепог (суживающим глотку) и при удале­нии перстневидного хряща образуют кольцо правильной округ­лой формы, активизация мышц которого позволяет формировать неоглоттис — новую псевдоголосовую щель.

В нормальных условиях устье пищевода в результате действия псевдоглоттиса поддерживается закрытым и открывается лишь при глотании. Это наиболее узкий участок пищевода, передне-задний его размер составляет 17 мм. Колебательные движения складок слизистой оболочки, расположенных на мышечных во­локнах устья пищевода, под действием давления заглатываемого воздуха порождают своеобразный звук, напоминающий отрыж­ку, на базе которого и становится возможным формирование звучащей речи.

Рентгенологические обследования (Согпш: Т., 1969) показы­вают, что наилучшим качеством обладает эзофагальный голос, продуцируемый псевдоглоттисом, формирующимся на уровне V и VI шейных позвонков, в то время как при образовании неоглот­тиса на уровне IV шейного позвонка голос вырабатывается с боль­шим трудом и качество его хуже. Для формирования эзофагально­го голосового механизма большое значение имеет сохранение целостности пищевода при ларингэктомии. При эзофагальном го­лосе воздушная струя не начинается и не должна начинаться из желудка. Местом скопления воздуха является пищевод, причем именно верхняя его половина. Воздух, попадающий в желудок, лишь затрудняет эзофагальную фонацию.

Восстановление голосовой функции после ларингэктомии. Обу­чение эзофагальному, «пищеводному» голосу следует начинать после удаления эзофагального зонда для пищи, т.е. не позднее, чем на 15-й день после операции. Образование эзофагального го­лоса возможно при наличии трахеотомической трубки, а также параллельно с послеоперационным курсом лучевой терапии. Это

позволяет приступить к коррекции в максимально ранние сроки и, следовательно, предотвратить опасность приобретения ряда патологических способов коммуникации — использования актив­ной жестикуляции, беззвучного шепота и перехода к общению с помощью письма.

Противопоказаний для овладения эзофагальным голосом очень немного. К ним относятся: рецидив опухоли и инфильтраты шей­ной области. Изредка наблюдаемые послеоперационные ларин-геальные свищи не являются абсолютным препятствием для обу­чения. Рекомендуется, однако, подождать до их полного пласти­ческого закрытия, если, разумеется, такой период не превышает 3—4 недель.

Основной и наиболее трудной задачей при реабилитации голо­совой функции путем перехода на эзофагальный голос служит доставка воздушной струи; ее озвучивание совершается относи­тельно несложно. Трудность заключается в необходимости пре­одоления привычной естественной зависимости фонации от нормального легочного дыхания. При новом способе голосопро-дуцирования обе функции нужно отделить друг от друга, освобо­дить их от взаимной зависимости. При продуцировании эзофа-гального голоса струя легочного воздуха не только не участвует в фонации, но даже в значительной степени мешает ему, утомляет больного, создает неприятное впечатление у слушателя и своим шумом в сильной степени заглушает образующийся голос. Дости­жение независимого функционирования этих двух механизмов требует целенаправленных упражнений, в результате которых в пищеводе создается достаточный объем воздуха для озвучивания. Этот способ сравнительно легкий, однако требует соблюдения паузы (латентного периода) между блокированием и продуциро­ванием звука.

Другая трудность заключается в решении проблемы попадания воздуха в пищевод. Для этого необходимо освоить прием, сводя­щийся к тому, чтобы воздух из полости рта поступал в пищевод и затем немедленно извергался наружу, продуцируя звук псевдо-глоттиса.

Доставка материала эзофагального голоса может осуществляться двумя противоположными по своей сути способами. Больного обу­чают отрыгивать заглатываемый воздух (1) или озвучивать свою речь одновременно с извержением (отрыгиванием) воздуха сразу же после заглатывания его — способ забрасывания, инжекции (2).

В настоящее время для обучения механизму эзофагального го­лоса применяются пять наиболее признанных методов.

1. Аспирационный, или ингаляционный, метод (Зеетап М., 1920).

Набрав в легкие воздух, больной задерживает дыхание на вдо­хе, затем поднимает подъязычную кость, как при глотании, —

при этом устье пищевода открывается и воздух «всасывается» в него. Следует отметить, что этот способ довольно труден для усвоения.

2. Метод заглатывания (Оогшет Н., 1900).

Больной должен проглотить слюну и вместе с ней воздух. Спо­соб несложен для усвоения, особенно если в начале обучения предлагается проглотить также и газированную воду. Недостатком такого метода является возможность попадания воздуха в желу­док, откуда его трудно отрыгнуть в нужный момент.

3. Метод забрасывания, инжекции (Счигтапп Н., 1907), или
усовершенствованный так называемый голландский метод (Мо-
1епааг-Ве.]1 А. и Оатз1е Р.Н., 1951).

Забрасывание воздуха в пищевод осуществляется при закры­той полости рта с помощью языка: оно идентично первой фазе заглатывания. Этой фазой овладевают, используя смычные со­гласные [п], [т], [к]. Последующих фаз следует избегать. В зависи­мости от фонетики языка в некоторых странах (Греция, США) на первом этапе используется иной прием вызывания звука псев­доголоса — предлагается произносить гласные звуки. На исполь­зовании смычных согласных основан и способ С.Л.Таптаповой, которая рекомендует в начальной стадии для укрепления сохран­ных мышц глотки использовать упражнение «дутье в губную гар­мошку». Озвучивание извергаемого воздуха облегчается за счет совершения соответствующих вспомогательных движений верх­ними конечностями и головой, а также диафрагмой и мышцами живота.

4. Метод блокирования (81п§Пот Ь., 1970), осуществляемый в
двух модифицированных вариантах (НешНе! С, Зегте! М., Соп-
га«1 Ь., 1974):

а) заднее блокирование, при котором основание языка пере­
мещается кзади и сближается с опущенным мягким нёбом. Это
движение сжимает воздух в глотке и заставляет его поступать в
пищевод. Для облегчения с закрытым ртом произносят звукосоче­
тание «кру», одновременно перемещая подбородок к шее. Этот
вариант наиболее труден;

б) переднее блокирование, при котором всасываются губы, а
язык прижимается к передней части нёба. Этими одновременны­
ми движениями в пищеводе сразу создается достаточный объем
воздуха для озвучивания. Данный вариант достаточно легок, од­
нако требуется соблюдать паузу между блокированием и отрыги­
ванием.

5. Метод лабиовибрации (Мюпе1И-Ре11е§пт V., Рш-§1огсЫ О.,
1970).

Больной широко открывает рот, набирает воздух и сразу же выпускает его через ротовое отверстие, при этом губы должны быть вытянуты вперед и вибрировать, произнося звукосочета-

ние «бр...». На примере лабиовибрации больному объясняют ме­ханизм действия неоглоттиса и переходят к обучению способу наполнения пищевода воздухом с помощью инжекции или бло­кирования.

Конечная цель логопедической работы — достижение больным продуцирования понятной звуковой речи. Именно поэтому лого­пед должен владеть всеми современными методами и применять тот или иной из них в зависимости от конкретного случая. Лучше всего занятия проводить индивидуально или небольшими группа­ми 1—2 раза в день.

Реабилитация голосовой функции в большинстве случаев про­водится по модифицированной программе, которая основана на широко распространенной в России методике образования пище­водного голоса, предложенной С.Л.Таптаповой (1963).

Логопедическая работа по восстановлению голоса строится поэтапно:

подготовительный этап — рациональные психотерапевтичес­кие беседы и работа над физиологическим и фонационным дыха­нием;

формирование заместительного механизма фонации — овладение различными приемами, позволяющими пациенту получить пер­вый короткий звук голоса как на традиционном материале со­гласных [п, т, к], так и на материале гласных;

овладение навыками пользования псевдоголосом — отрабатывает­ся на облегченном речевом материале в пределах элементарных бытовых ситуаций;

дальнейшая автоматизация навыков пользования псевдоголосом и введение усвоенного в живую речь — расширение диапазона зву­чания, улучшение модуляций, тренировка выносливости голоса и т.д.

Формирование озвученной речи — процесс, требующий боль­шого терпения и настойчивости и от пациента и от работающего с ним логопеда. Никогда не следует переходить к следующему эта­пу, не овладев как надо предыдущим. Для усвоения отдельного звука требуется различное по продолжительности время — от не­скольких минут до недели. Научиться произносить отдельные сло­ва можно за несколько дней или недель, а произносить фразы различной длительности — за период от 1 недели до 3 месяцев. Полного восприятия окружающими речи больного при том, что его усилия останутся для них не замеченными, можно достичь в течение 3 — 6 месяцев или даже года (Ниспе Р., 1963).

Приобретенный в процессе обучения голос имеет частоту ос­новного тона — 20—30 Гц (хороший нормальный голос — 75 Гц), но даже и при более высокой частоте он остается низким, с воз­можностью модуляции, равной одной терции, самое большое — квинте.