Вопросы и задания

1. В чем состоят возрастные отличия акустических параметров голоса при органически обусловленной ринофонии?

2. Перечислите причины органической ринофонии.

3. Каковы основные этапы коррекционной работы при ринофонии? Укажите задачи каждого из них.

4. Составьте конспекты занятий (на подготовительном этапе) по кор­рекции ринофонии, обусловленной: а) расщелиной мягкого нёба; б) функциональным парезом мягкого нёба; в) органическим парезом мягкого нёба.

5. Подберите упражнения для активизации нёбно-глоточного затвора.

(

ГЛАВА 4 НАРУШЕНИЯ ФУНКЦИОНИРОВАНИЯ ГОЛОСОВОГО АППАРАТА У ДЕТЕЙ 4.1. Нарушения голоса у детей

Распространенность нарушений голоса у детей • Причины наруше­ний голоса в детском возрасте • Органические и функциональные нарушения голоса у детей • Влияние нарушений голоса на общее развитие и личность ребенка

Методы исследования голосового аппарата детей и взрослых практически аналогичны, однако исследователи детского возра­ста сталкиваются с определенного рода трудностями. Осмотр гор­тани у детей вследствие малых размеров, прикрытия входа в нее надгортанником и выраженного глоточного рефлекса весьма за­труднителен. Несмотря на все более широкое применение в дет-■ ской практике фиброволоконной оптики, довольно часто врачу приходится прибегать к проведению осмотра гортани под нар­козом.

В современной научной литературе имеются весьма разноречи­вые данные о распространенности нарушений голоса в детском возрасте. Отчасти существенная разница в данных, приводимых исследователями различных стран, обусловлена особенностями гигиены голоса у представителей различных народов; отчасти — несоответствием методических подходов к квалификации нор­мальной/нарушенной функции голосового аппарата в детском

возрасте.

Так, американские ученые обнаруживают нарушения голоса у 6—9% жителей своей страны в возрасте 5—18 лет, что в среднем составило 3 млн человек. Р. В.ХУПзоп (1971) выявил нарушения голоса (от незначительных до затрудняющих общение) у 76 % об­следованных им детей.

Японские исследователи (1984) отмечают нарушения голоса не более чем у 1 % японских детей, однако столь невысокая циф­ра объясняется тем, что скрининг проводился учителями, не име­ющими специальной подготовки. А.2аНоик (1957) установил на­личие дисфонии у 21 % израильских школьников.

Для уточнения спорных вопросов о частоте и особенностях детских нарушений голоса Ю.С.Василенко и С.Е.Уланов (2002) провели исследование 2540 детей и подростков в возрасте от 5 до 17 лет. После анализа полученных данных авторы пришли к выводу

о довольно значительной частоте таких заболеваний у детей и под­ростков: ее показатель составил 3,5 % от общего числа обследу­емых. Причем для детей — участников хоровых коллективов час­тота нарушений голоса возрастала до 8,03 %.

Нарушения голоса в детском возрасте могут проявляться в форме функциональных и органических дисфоний. Из функциональных голосовых нарушений в детском и подростковом возрасте чаще диагностируются гипотонусная (17,7%) и мутационная дисфо­ний (18,1 %), из органических — узелки голосовых складок (29,2 %) и ларингит (19,4 %).

Среди причин развития таких нарушений у детей большинство исследователей называют перенапряжение голоса, воспалитель­ные заболевания верхних дыхательных путей и психотравмирую-щие факторы.

Наиболее распространенным заболеванием является дисфония, обнаруживающая себя хронической охриплостью и нарушениями резонанса (чаще — гиперназальностью). Частота выявления дис­фоний находится в определенной зависимости от возраста детей. Максимальное число нарушений отмечается в возрастной груп­пе от 5 до 8 лет; по данным Ю. С. Василенко, нарушения голоса в дошкольном возрасте свойственны 23% обследованных. Объясня­ется это недостаточной зрелостью мышечных и нервных элемен­тов гортани, неправильной фонацией, а также голосовыми зло­употреблениями.

Органические нарушения голоса у детей встречаются чаще, чем функциональные. Установлена определенная взаимосвязь между полом и характером голосовых расстройств: у мальчиков чаще обнаруживаются гипогипертонусные дисфоний, у девочек — пси­хогенные афонии.

Основой возникновения голосовых нарушений служит чрезвы­чайная хрупкость голосового аппарата у детей. Так, по данным Л.Б.Дмитриева, при осмотре гортани непосредственно после 30— 45-минутного урока пения у большинства детей отмечаются те или иные патологические признаки — розоватая окраска слизис­той оболочки по свободному краю голосовых складок, недоста­точное их смыкание, нарушение вибрационной функции той или иной степени выраженности. Эти нарушения обнаруживаются в основном у тех школьников, которые жалуются на быструю утом­ляемость голоса.

Этиологию нарушений голоса у детей следует рассматривать в зависимости от механизмов нарушений фонации и сроков их про­явления.

Органические нарушения голоса у детей можно разделить на сле­дующие этиологические группы:

- врожденные аномалии строения и функции голосового аппа­рата;

- травмы гортани;

- новообразования гортани.

Функциональные нарушения преимущественно обусловлены:

- перенапряжением голоса;

- несоблюдением гигиены певческого голоса;

- нарушениями использования голосового аппарата в период мутации;

- психологическими факторами;

- патологическими очагами в органах и системах, не входящих в состав голосового аппарата.

Особую группу составляют нарушения голоса, обусловленные потерей или недостаточностью слухового восприятия вследствие заболеваний органов слуха.

Рассмотрим подробнее каждый из выделенных вариантов на­рушений голоса у детей.

Органические нарушения голоса. В этой группе врожденные ано­малии оказываются наиболее распространенной причиной нару­шений голоса. Как правило, аномалии строения гортани обнару­живаются еще в периоде новорожденное™, так как они обуслов­ливают выраженные нарушения звучания голоса и зачастую сопровождаются отклонениями в функционировании системы дыхания (одышка, цианоз, учащение дыхания). Кардинальным симптомом врожденной патологии гортани является стридор — свистящий шум на вдохе и на выдохе вследствие анатомического или физиологического сужения воздухоносных путей. По особен­ностям стридора можно судить о локализации патологического процесса.

К распространенным вариантам аномалий строения гортани относятся: асимметрии строения гортани, наличие соединитель­нотканных перепонок и стенозов, борозд голосовой складки, ла-рингомаляции.

Значительный процент нарушений голоса у детей обусловлен патологией голосооформительной части голосового аппарата, в частности нёбно-глоточного клапана. Недостаточность нёбно-гло-точного клапана может вызвать дефекты, которые характеризу­ются комбинацией гиперназальности, гипоназальности и носо­вой эмиссии звука (фырканье).

Достаточно часто встречающейся причиной нарушений стано­вятся травмы гортани. У детей до 1,5 года травмы гортани преиму­щественно вызываются аспирацией инородных предметов или дли­тельной эндотрахеальной интубацией. В возрастной группе от 1,5 до 12 лет среди распространенных причин травм гортани также выступает аспирация инородных тел и последствия дорожно-транс­портных происшествий и длительной интубации. Отмечаются слу­чаи травмирования гортани в результате вдыхания токсичных или разъедающих веществ.

4 Лаврова 97

Травмы гортани могут сопровождаться повреждениями суста­вов и мышц или переломами хрящей, а также повреждениями голосовых мышц и слизистой оболочки.

Особого внимания логопедов требуют дети с долговременной трахеостомой (более 2—3 недель), в результате ношения которой в большинстве случаев возникает укорочение голосовых складок и соответственно повышение тональности голоса. Трахеостома мо­жет стать причиной развития рубцового стеноза гортани.

Во всех случаях травматических повреждений гортани неотъем­лемой частью лечения является фонопедическая коррекция голо­совых нарушений.

Новообразования гортани представляют собой довольно редкую патологию в детском возрасте. Наиболее часто «узелки» голосовых складок обнаруживаются у мальчиков — в 5 раз чаще, чем у дево­чек, причем большая распространенность приходится на возраст­ной период от 7 до 10 лет (Михайлова Г.Д., 1987). А.Уагез и Н.Н.Бейо (1984) считают, что узелки голосовых складок состав­ляют до 17 % всех доброкачественных новообразований гортани.

Локализация, форма и размеры подобных образований отли­чаются от таковых у взрослых. Располагаются они по свободному краю в средней трети голосовых складок и имеют широкое осно­вание. Преимущественно это двусторонние узелки. Весьма насто­раживающим является наблюдение, свидетельствующее о том, что данный вид патологии отмечается приблизительно у 10% детей, посещающих дошкольные учреждения, и не обнаруживается у де­тей, находящихся на домашнем воспитании.

Каждого ребенка с узелками голосовых складок необходимо обследовать для выяснения причин их возникновения и разработ­ки плана лечения.

Зачастую трудно установить, почему у одного ребенка узелки возникли, а у другого, который больше говорит и кричит, их нет. В настоящее время отсутствуют точные представления о том, по­чему голосовой аппарат у одних детей более адаптирован, чем у других. Повышенная активность детей, в силу которой они много кричат, по-видимому, все же служит причиной более частого воз­никновения узелков в детском возрасте.

Отчасти появление данных новообразований может быть обус­ловлено сочетанием наследственной предрасположенности и пе­ренапряжения голоса.

Основной тактикой коррекции голоса при данной патологии становится включение ребенка в долговременную фонопедиче-скую работу, рассчитанную на 3 — 6 месяцев, и лишь при ее неэф­фективности — хирургическое воздействие.

Вторым по распространенности вариантом новообразований гортани у детей является паппиломатоз гортани. Наибольшее зна­чение имеют такие варианты течения болезни, при которых ребе-

нок неоднократно подвергается хирургическому вмешательству и длительное время носит трахеотомическую трубку.

Функциональные нарушения голоса у детей. Наиболее распрос­траненным поводом для возникновения таких нарушений являет­ся перенапряжение голосового аппарата. Следует при этом отме­тить, что оно преимущественно оказывается следствием непра­вильных речевых навыков, которые формируются у детей под влиянием подражания окружающим людям, имеющим либо на­рушения голоса, либо патологическую привычку к использова­нию твердой или придыхательной атаки, либо чересчур громкий голос. Вместе с тем они могут наблюдаться и у детей с лабильной нервной системой.

Усилению патологического состояния также способствует ис­пользование в игре звуковых имитаций нефизиологических зву­ков (гул самолета, визг сирены и т.п.) или пребывание ребенка в условиях повышенного шума.

Перенапряжение голоса обусловливает возникновение тонус-ных нарушений в мышцах гортани (преимущественно по типу гипотонуса) или фонастении у детей с врожденной слабостью нервно-мышечного аппарата.

По мнению Л. Б.Дмитриева, Л. М.Телеляевой и некоторых дру­гих авторов, многие дефекты голосообразования являются след­ствием неправильного пения и нерационального режима пользова­ния голосом в детском возрасте, в частности у мальчиков в период мутации, а также в до- и послемутационном периодах. Дети зача­стую перенимают у взрослых манеру пения, причем возникаю­щие технические трудности преодолевают путем перенапряжения голосового аппарата или его отдельных частей. При стробоскопи­ческом обследовании гортани у поющих детей часто отмечается неестественный, несвойственный детскому голосу грудной харак­тер колебаний, характерный для голоса взрослых. У поющих детей могут наблюдаться такие же болезненные состояния голосового ап­парата, как и у взрослых, начиная от обычного воспаления голосо­вых складок до типичных «певческих узелков». В большинстве слу­чаев эти заболевания обусловлены неправильным режимом пения, нерациональным голосовым режимом. Соответственно для сохра­нения функциональной активности голосового аппарата «поющих» детей необходимо строгое соблюдение правил гигиены голоса.

Мутация, как отмечалось ранее (см. гл. 1), — явление физиоло­гическое. Однако при нарушении темпа или динамики ее прохож­дения возможно возникновение различных вариантов дисфоний той или иной степени выраженности.

Причинами изменения голоса в период мутации считаются нарушения координации функций наружных и внутренних мышц гортани и отсутствие согласованности между дыханием и фона­цией. Такие нарушения проявляются в самых различных формах:

- упорно сохраняющемся фальцете;

- болевых ощущениях при фонации;

- неудержимом рефлекторном кашле как результате чрезвы­чайного раздражения слизистой оболочки голосовых складок;

- сохранении «детского» тембра голоса у взрослых мужчин с нормально сформированной гортанью;

- мутационном ларингите.
Коррекционно-педагогическая работа при таких нарушениях

должна быть направлена на обучение методам правильного голо­соведения с учетом гормонально обусловленных анатомических изменений в голосообразующей части.

Причиной многих функциональных нарушений голоса у де­тей, особенно изменений способности к его модификации по высоте тона, громкости и другим качественным характеристикам, являются психические нарушения или плохая приспособляемость к окружающей среде (Сиплз М., 1967).

В качестве предрасполагающих факторов в подобных случаях можно выделить: особенности личности, патологию характера, эмоциональную лабильность, нарушения взаимодействия между ребенком и родителями. Эти причины и обстоятельства зачастую тесно взаимосвязаны и взаимозависимы. Психические воздействия и травмы нередко вызывают расстройства голоса, причинной ос­новой которых являются изменения тонуса голосовых мышц и координации между различными отделами голосового аппарата, в частности охриплость, резкость, придыхание, потеря (или, на­оборот, повышение) громкости, ринофония, афония. Так, чрез­мерная агрессивность может сказаться в привычке говорить очень громко, охриплость может быть тесно связана с отрицательными эмоциями и психической травмой (ЬесЗеп Н. уоп, 1958, 1965). Эмо­циональные факторы, неосознаваемые конфликты и фрустрация, приводящие к чрезмерному напряжению, могут провоцировать гиперфункциональные нарушения голоса. Психогенная афония у детей часто служит симптомом сильного эмоционального потря­сения и в то же время способом ухода от сложной жизненной ситуации.

Особую выраженность голосовые нарушения приобретают у эмоционально неуравновешенных детей с психотическими или невротическими расстройствами. Основными симптомами «беды» в данном случае становятся отклонения от нормального тембра, громкости и высоты тона.

Следует отметить, что не только нарушения функционирова­ния нервной системы могут приводить к возникновениям непо­ладок с голосом, но и сами по себе нарушения голоса и сопут­ствующие данному заболеванию факторы могут обусловить появ­ление невротических расстройств. На состояние ребенка оказывает влияние слишком большое число факторов, в частности: астени-

ческий синдром, ослабление сопротивляемости и приспособляе­мости организма, снижение темпа формирования высших психи­ческих функций, явления госпитализма.

Е. С.Алмазова (1973) выделяет три группы детей, характери­стики которых различаются в зависимости от изменения эмоцио­нально-волевой сферы под влиянием заболевания голосового ап­парата:

1-я группа — в нее включены дети, на которых болезнь на­кладывает особый отпечаток. Они ослаблены физически, угнете­ны, относятся весьма безнадежно к своему состоянию, воля к выздоровлению и восстановлению голоса отсутствует. Чаще всего они неуравновешенны, раздражительны, плаксивы, склонны к аффектам. Поведение неустойчивое, установление контакта за­труднено.

2-я группа — ее составляют дети, которых не угнетают ни болезнь, ни отсутствие голоса. Они безразличны к своему состоя­нию, стремление выздороветь и восстановить голос отсутствует. Как правило, эти дети недисциплинированны, некритичны. В кон­такт вступают легко, по характеру, скорее, добродушны. Такие особенности поведения отчасти объясняются меньшей длитель­ностью заболевания гортани.

3-я группа — в нее входят дети, у которых не обнаруживает­ся значительных изменений в эмоционально-волевой сфере. Они терпеливо относятся к медицинским манипуляциям, отличаются уравновешенностью настроения, контактностью, дисциплиниро­ванностью, критическим отношением к своему дефекту, желани­ем выздороветь и восстановить голос.

Данная классификация показывает, что нарушения голоса мо­гут в значительной степени влиять на состояние эмоционально-волевой сферы ребенка, его поведение и формирование личности в целом. Приобретенные изменения в соматической и психиче­ской сферах подчас сохраняются на долгие годы, делая этих детей инвалидами, препятствуя самореализации.

Именно поэтому успешность восстановительной работы опре­деляется не только чисто биологическими факторами и методами логопедического воздействия, но и воздействием наличность боль­ного ребенка.

Длительно текущее заболевание голосового аппарата помимо влияния на личность детей значительно сказывается и на их рече­вом развитии. При отсутствии голоса в сензитивные периоды раз­вития речи вторично нарушается звукопроизношение, искажает­ся динамика становления коммуникативной функции. У детей с заболеваниями гортани нарушение/отсутствие голоса делает не­возможным вербальное общение или сильно его ограничивает, что, в свою очередь, снижает, а порой и исключает стимуляцию мышечной активности артикуляционного аппарата. Возникают из-

менения, проявляющиеся в вялости, неловкости движений. Ше­пот, образующийся в условиях неточной, вялой артикуляции, слаб, малоразборчив, а при длительном ношении трахеостомы приоб­ретает «квакающий» характер. Наиболее доступными остаются звуки [п], [т], [к].

Речь таких детей монотонна, отрывиста, с примесью шумов, малопонятна для окружающих, неприятна на слух. В ее общем потоке выделяются лишь взрывные глухие переднеязычные; со-норы и гласные остаются беззвучными.