Вопросы и задания

1. Какие базовые компоненты необходимы для постановки эзофагаль-ного голоса?

2. Расскажите о методах постановки эзофагального голоса. Выберите, на ваш взгляд, наиболее оптимальный с точки зрения способ: а) эконо­мичности времени; б) энергозатратности; в) организации коррекцион-ной работы.

3. За счет каких анатомо-физиологических механизмов может быть сформирован псевдоглотгис?

4. Подготовьте конспект занятий по формированию эзофагального голоса (с использованием любого из методов), учитывая все рабочие этапы — подготовительный, постановочный, этап введения голоса в речь.

3.8. Нарушения тембра голоса вследствие

хирургического или травматического изменения

анатомических структур гортани. Ринофония

Этиология, патогенез и проявления нарушений голосовой функции при дефектах нёба, периферических парезах и параличах нёбной занавески • Динамика ринофонии у детей и подростков • Цели и задачи коррекционно-педагогической работы • Методы логопеди­ческой работы • Этапы восстановления голосовой функции

Ринофония — весьма специфический вариант нарушения го­лоса, который характеризуется наличием носового оттенка при произнесении всех групп звуков. Возникновение данного наруше­ния обусловлено трудностями (анатомическими и функциональ­но обусловленными) организации звена голосооформления.

Выделяют открытую и закрытую ринофонию. В результате этой патологии нарушаются все параметры голоса — сила, высота, тембр. Приглушенный, тусклый звук обедняет естественные интонации и мелодику речи, снижает ее выразительность. Своеобразием тем-бральных характеристик голоса отличается ринофония при сни­жении слуха. В этом случае снижение слуха становится причиной недостаточности слухового контроля за тембром голоса.

При открытой ринофонии нарушение функционирования нёб-но-глоточного затвора приводит к чрезмерному участию носовой полости в акте резонирования, когда озвученная воздушная струя направляется не в ротовую, а в носовую полость, вызывая нару­шение тембра. Открытая ринофония может быть обусловлена не­сколькими группами патологических факторов. К группе перифе­рических факторов (врожденных и приобретенных) относятся рас­щелины твердого нёба, расщелины или укорочение мягкого нёба, сочетания расщелин твердого и мягкого нёба. К центральным — парезы мягкого нёба при поражении черепно-мозговых нервов

(в структуре ДЦП, при травмах головного мозга), функциональ­ные (истерические) парезы мягкого нёба.

Закрытая ринофония может быть следствием патологического процесса в носовой полости или носоглотке. При этом носовой резонатор не выполняет функции обработки гортанного звука.

Дополнительными патологическими факторами, ухудшающи­ми качество голоса при ринофонии, являются снижение функцио­нальной активности голосовых складок, искажение динамики их колебаний вследствие изменения аэродинамических условий в гор­тани, снижения возвратного импеданса, являющегося стимулято­ром нервных окончаний.

Степень проявления и качественные особенности ринофонии определяются совокупностью патологических и саногенетических особенностей при различных видах анатомических и функциональ­ных нарушений нёбно-глоточного затвора. Они также во многом зависят от возраста больного и от характера дефекта. Качественно отличаются проявления ринофонии при врожденных и приобре­тенных нарушениях резонанса.

При врожденных незаращениях нёба голос глухой, сдавленный, сиплый, хриплый, слабый, истощаемый, приглушенный, непо­летный (5еешап М., 1955; Крицкий А. В., 1970; Ермакова И. И., 1984). Зеетап даже выделил нарушение голоса при врожденных незаращениях нёба как самостоятельное расстройство ракгорпоша, или сИврпоша ра1айпа.

Ларингостробоскопическое и электроглоттографическое иссле­дования позволяют установить, что свыше 80 % подростков и взрос­лых с незаращениями нёба страдают различными заболеваниями голосового аппарата (Ермакова И. И., 1984; Вильсон Д. К., 1990; и др.), из которых наиболее распространены фонастения и хро­нический ларингит, вместе с тем часто встречаются и парезы внут­ренних мышц гортани. Голос у таких больных тихий, истощае­мый, хриплый или сиплый, его диапазон сужен.

Важно отметить, что в раннем и дошкольном возрасте выра­женные нарушения голоса (за исключением назального оттенка) при расщелинах не регистрируются. Результаты электроглотто-графического исследования (Ермакова И. И., 1984), проведенно­го у детей этого возраста, подтверждают нормальную двигатель­ную функцию гортани, а миография (Митринович-Моджеевска А., 1965) — нормальную реакцию мускулатуры глотки на дей­ствие раздражителя даже при обширных дефектах нёба.

После 7 лет голос детей с врожденным незаращением нёба начинает ухудшаться: уменьшается его сила, появляются истоща-емость, осиплость, прекращается расширение диапазона. При миографии выявляется несимметричная реакция мускулатуры глотки, наблюдаются истончение слизистой оболочки и сниже­ние глоточного рефлекса, а на электромиограмме появляются из-

менения, свидетельствующие о неравномерной работе правой и левой голосовых складок. Таким образом, обнаруживаются все при­знаки расстройства двигательной функции голосообразующего аппарата, которое окончательно формируется и закрепляется к подростковому возрасту.

Л.Б.Дмитриев, Л.М.Телеляева (1990) указывают несколько взаимосвязанных причин возникновения патологии голоса при врожденных незаращениях нёба.

Прежде всего, это нарушение механизма нёбно-глоточного смыкания. Известно, что мягкое нёбо и гортань тесно связаны функционально. Благодаря богатой афферентной иннервации нёб­ная занавеска и задняя часть глотки являются центральным во­кальным рефлекторным возбудителем. Малейшее изменение по­ложения мышц мягкого нёба влияет на положение голосовых складок (Грачева М.С., 1970). При врожденных незаращениях эта реакция оказывается измененной: мышцы, поднимающие и рас­тягивающие нёбную занавеску, вместо того чтобы быть синерги-стами, работают как антагонисты. Вследствие снижения функцио­нальной нагрузки и в них, и в мышцах глотки развивается дистро­фический процесс. Патологический механизм смыкания усилива­ется из-за врожденной асимметрии лицевого черепа и полостей гортани (Митринович-Моджеевска А., 1965).

Анатомические и функциональные изменения в мышцах нёба и глотки приводят к функциональному расстройству голосового аппарата, в частности к ларингеальному способу артикуляции ряда согласных звуков, при котором щели и смыкания осуществляют­ся на уровне гортани и озвучиваются трением воздуха о края го­лосовых складок. Такой процесс, безусловно, не остается безраз­личным для голосовых складок и может провоцировать их отеч-. ность и узелковые образования.

Анатомический дефект артикуляционного аппарата и наруше­ния качества речи неизбежно сказываются на поведении подро­стков и взрослых, страдающих открытой ринофонией, формируя вторичный дефект, особенно если ринофония сочетается с изме­нениями в строении лицевой части черепа (врожденная расщели­на губы, деформация носа, выраженные изменения прикуса). Стес­няясь своей дефектной речи, такие больные зачастую привыкают говорить очень тихим голосом, максимально ограничивают рече­вое общение, снижая тем самым возможности развития силы го­лоса и расширения его диапазона.

Коррекционно-педагогическая работа по устранению ринофо­нии предусматривает дифференцированный подход к больным, учитывающий очень многие факторы: особенности строения ар­тикуляционного аппарата, голосоведения, звукопроизношения, прочность патологических навыков, слуховые возможности боль­ного и его индивидуальную реакцию на свое состояние. И.И.Ер-

макова (1990) для всех пациентов рекомендует соблюдать три эта­па коррекции:

1) активизация нёбно-глоточного затвора, коррекция дыха­ния, выработка направленной воздушной струи;

2) постановка голоса, подготовка органов артикуляции к ис­правлению звукопроизношения;

3) координация навыков правильного фонационного дыхания, голосоведения и произношения, постановка согласных звуков.

В соответствии с основными принципами специальной педаго­гики коррекционно-логопедическая работа строится таким обра­зом, чтобы все приобретаемые навыки опирались только на пра­вильные, хорошо дифференцируемые больными умения, поэто­му в первую очередь проводят коррекцию дыхания, а уже затем — голоса. В дальнейшем элементарные навыки правильного голосо­ведения позволяют приступить, опираясь на них, к постановке звуков с их автоматизацией только на правильно произносимом речевом материале.

Основой для коррекции голоса при ринолалии является нор­мализация дыхания. Учитывая, что у больных данной категории функция внешнего дыхания с рождения развивается с отклоне­ниями, постановке как физиологического, так и фонационного дыхания отводится важное место в комплексе мероприятий вос­становительного лечения. На занятиях в кабинете лечебной физ­культуры вырабатываются навыки диафрагмально-реберного ды­хания с соотношением вдоха к выдоху 1:3. Этот тип дыхания по­зволяет увеличить жизненную емкость легких, регулировать скорость выдоха диафрагмой и межреберными мышцами, фони-ровать в грудном регистре, в результате чего в конечном счете удлиняется выдох и уменьшается носовой оттенок голоса.

Постановке фонационного дыхания предшествует выполне­ние упражнений на формирование направленной воздушной струи, без которой невозможны ни ротовой выдох, ни артику­ляция фонем.

Коррекция фонационного дыхания предусматривает выработ­
ку удлиненного выдоха на «опоре». Ощущение «опоры» достигает­
ся произвольным контролем за постепенным, параллельным вы­
доху и равным ему по длине синтагмы подъемом диафрагмы и
последующим ее расслаблением. Вначале для усвоения кинесте­
зии рекомендуется стоя произносить утрированное звукосочета­
ние «пф__ -ф__ -ф__ а»; поднимая диафрагму, а затем, завершив

произнесение, расслабить ее. Подобным образом упражняются в произнесении всех гласных и доступных фрикативных фонем. По­зднее переходят к изолированным словам, «спряжению» фраз на «опоре» и не только приучают больных выполнять на «опоре» все речевые упражнения, но и стремятся как можно раньше ввести этот навык в бытовую речь.

Постановка голоса у людей с незаращениями нёба без патоло­гии гортани предусматривает определение манеры фонации, фи­зиологичной именно для данного больного, и его обучение при­емам правильного голосоведения.

Известно, что при фонации в грудном регистре носовой отте­нок уменьшается. Овладение такой манерой голосоведения целе­сообразно и доступно людям с низкими голосами, а также при значительных укорочениях или неподвижности нёбной занавески. Для детей, подростков и женщин, обладающих высоким голо­сом, физиологична фонация в головном регистре, но носовой оттенок голоса в этом случае уменьшается только при достаточ­ном нёбно-глоточном затворе и подвижной нёбной занавеске.

В случае отсутствия изменений в голосовом аппарате бывает достаточно нескольких занятий для обучения правильному голо­соведению. Как только больные приобретут умение ощущать ки-|нестетически и дифференцировать на слух нормальную и патоло­гическую фонацию, они будут в состоянии выполнять все после­дующие речевые и вокальные упражнения. В последнее время возрастает число больных с подобным де­фектом в послеоперационном периоде в результате хирургиче­ского лечения опухолей задних отделов полости рта с переходом на нёбную дужку либо травматического повреждения перифери­ческих волокон нервов, иннервирующих мягкое нёбо. Парезы и параличи нёбной занавески могут возникать и как осложнение тонзилэктомии (удаление нёбных миндалин).

Коррекционная работа по устранению ринофонии при при­обретенной нёбно-глоточной недостаточности предусматривает дифференцированный подход к пациенту в зависимости от осо­бенностей дефекта органов полости рта и глотки, голосоведе­ния, звукопроизношения, прочности патологических навыков, возможностей слуха больного и его индивидуальной реакции на свое состояние.

Благоприятную роль для успешного восстановления голосовой функции играют наличие у пациентов опыта нормального голо­соведения и речевых кинестезии в дооперационном периоде, а также сохранившиеся слухоречедвигательные связи.

Эффективность восстановления нормального резонанса в опре­деленной степени зависит от длительности периода, прошедшего между моментом появления назализации и началом логопедиче­ских занятий. Чем раньше приступить к специальным трениров­кам, тем легче будет добиться компенсации и тем она окажется полноценнее, вплоть до полного восстановления нёбно-глоточно­го затвора. В запущенных случаях могут развиться патологические навыки, подобные наблюдаемым при врожденных расщелинах нёба. Как правило, взрослому человеку, сознательно относящемуся к занятиям, легко добиться правильного выполнения отдельных

элементов движений, однако и ему трудно прийти к скоордини­рованным навыкам правильного физиологического и фонацион­ного дыхания, артикуляции и голосоведения в едином стереоти­пе спонтанной речи.

Психика пациентов после проведенного лечения часто оказы­вается травмированной, отмечаются определенные психологиче­ские особенности личности. Исправление речи в таких случаях обязательно должно опираться на постоянную рациональную пси­хотерапию, при проведении которой необходимо учитывать ха­рактерные черты личности пациента, его патофизиологическое своеобразие. Спокойные аналитические беседы способствуют ак­тивному вовлечению пациента в процесс восстановления речи, требующий мобилизации его духовных и физических сил. В целе­направленном взаимодействии психотерапевт формирует и под­держивает стремление больного к самосовершенствованию и вос­питывает осознанную социальную доминанту, что в целом помо­гает отодвинуть на второй план личные индивидуальные реакции.