1. Какие базовые компоненты необходимы для постановки эзофагаль-ного голоса?
2. Расскажите о методах постановки эзофагального голоса. Выберите, на ваш взгляд, наиболее оптимальный с точки зрения способ: а) экономичности времени; б) энергозатратности; в) организации коррекцион-ной работы.
3. За счет каких анатомо-физиологических механизмов может быть сформирован псевдоглотгис?
4. Подготовьте конспект занятий по формированию эзофагального голоса (с использованием любого из методов), учитывая все рабочие этапы — подготовительный, постановочный, этап введения голоса в речь.
3.8. Нарушения тембра голоса вследствие
хирургического или травматического изменения
анатомических структур гортани. Ринофония
Этиология, патогенез и проявления нарушений голосовой функции при дефектах нёба, периферических парезах и параличах нёбной занавески • Динамика ринофонии у детей и подростков • Цели и задачи коррекционно-педагогической работы • Методы логопедической работы • Этапы восстановления голосовой функции
|
|
Ринофония — весьма специфический вариант нарушения голоса, который характеризуется наличием носового оттенка при произнесении всех групп звуков. Возникновение данного нарушения обусловлено трудностями (анатомическими и функционально обусловленными) организации звена голосооформления.
Выделяют открытую и закрытую ринофонию. В результате этой патологии нарушаются все параметры голоса — сила, высота, тембр. Приглушенный, тусклый звук обедняет естественные интонации и мелодику речи, снижает ее выразительность. Своеобразием тем-бральных характеристик голоса отличается ринофония при снижении слуха. В этом случае снижение слуха становится причиной недостаточности слухового контроля за тембром голоса.
При открытой ринофонии нарушение функционирования нёб-но-глоточного затвора приводит к чрезмерному участию носовой полости в акте резонирования, когда озвученная воздушная струя направляется не в ротовую, а в носовую полость, вызывая нарушение тембра. Открытая ринофония может быть обусловлена несколькими группами патологических факторов. К группе периферических факторов (врожденных и приобретенных) относятся расщелины твердого нёба, расщелины или укорочение мягкого нёба, сочетания расщелин твердого и мягкого нёба. К центральным — парезы мягкого нёба при поражении черепно-мозговых нервов
(в структуре ДЦП, при травмах головного мозга), функциональные (истерические) парезы мягкого нёба.
Закрытая ринофония может быть следствием патологического процесса в носовой полости или носоглотке. При этом носовой резонатор не выполняет функции обработки гортанного звука.
|
|
Дополнительными патологическими факторами, ухудшающими качество голоса при ринофонии, являются снижение функциональной активности голосовых складок, искажение динамики их колебаний вследствие изменения аэродинамических условий в гортани, снижения возвратного импеданса, являющегося стимулятором нервных окончаний.
Степень проявления и качественные особенности ринофонии определяются совокупностью патологических и саногенетических особенностей при различных видах анатомических и функциональных нарушений нёбно-глоточного затвора. Они также во многом зависят от возраста больного и от характера дефекта. Качественно отличаются проявления ринофонии при врожденных и приобретенных нарушениях резонанса.
При врожденных незаращениях нёба голос глухой, сдавленный, сиплый, хриплый, слабый, истощаемый, приглушенный, неполетный (5еешап М., 1955; Крицкий А. В., 1970; Ермакова И. И., 1984). Зеетап даже выделил нарушение голоса при врожденных незаращениях нёба как самостоятельное расстройство ракгорпоша, или сИврпоша ра1айпа.
Ларингостробоскопическое и электроглоттографическое исследования позволяют установить, что свыше 80 % подростков и взрослых с незаращениями нёба страдают различными заболеваниями голосового аппарата (Ермакова И. И., 1984; Вильсон Д. К., 1990; и др.), из которых наиболее распространены фонастения и хронический ларингит, вместе с тем часто встречаются и парезы внутренних мышц гортани. Голос у таких больных тихий, истощаемый, хриплый или сиплый, его диапазон сужен.
Важно отметить, что в раннем и дошкольном возрасте выраженные нарушения голоса (за исключением назального оттенка) при расщелинах не регистрируются. Результаты электроглотто-графического исследования (Ермакова И. И., 1984), проведенного у детей этого возраста, подтверждают нормальную двигательную функцию гортани, а миография (Митринович-Моджеевска А., 1965) — нормальную реакцию мускулатуры глотки на действие раздражителя даже при обширных дефектах нёба.
После 7 лет голос детей с врожденным незаращением нёба начинает ухудшаться: уменьшается его сила, появляются истоща-емость, осиплость, прекращается расширение диапазона. При миографии выявляется несимметричная реакция мускулатуры глотки, наблюдаются истончение слизистой оболочки и снижение глоточного рефлекса, а на электромиограмме появляются из-
менения, свидетельствующие о неравномерной работе правой и левой голосовых складок. Таким образом, обнаруживаются все признаки расстройства двигательной функции голосообразующего аппарата, которое окончательно формируется и закрепляется к подростковому возрасту.
Л.Б.Дмитриев, Л.М.Телеляева (1990) указывают несколько взаимосвязанных причин возникновения патологии голоса при врожденных незаращениях нёба.
Прежде всего, это нарушение механизма нёбно-глоточного смыкания. Известно, что мягкое нёбо и гортань тесно связаны функционально. Благодаря богатой афферентной иннервации нёбная занавеска и задняя часть глотки являются центральным вокальным рефлекторным возбудителем. Малейшее изменение положения мышц мягкого нёба влияет на положение голосовых складок (Грачева М.С., 1970). При врожденных незаращениях эта реакция оказывается измененной: мышцы, поднимающие и растягивающие нёбную занавеску, вместо того чтобы быть синерги-стами, работают как антагонисты. Вследствие снижения функциональной нагрузки и в них, и в мышцах глотки развивается дистрофический процесс. Патологический механизм смыкания усиливается из-за врожденной асимметрии лицевого черепа и полостей гортани (Митринович-Моджеевска А., 1965).
Анатомические и функциональные изменения в мышцах нёба и глотки приводят к функциональному расстройству голосового аппарата, в частности к ларингеальному способу артикуляции ряда согласных звуков, при котором щели и смыкания осуществляются на уровне гортани и озвучиваются трением воздуха о края голосовых складок. Такой процесс, безусловно, не остается безразличным для голосовых складок и может провоцировать их отеч-. ность и узелковые образования.
|
|
Анатомический дефект артикуляционного аппарата и нарушения качества речи неизбежно сказываются на поведении подростков и взрослых, страдающих открытой ринофонией, формируя вторичный дефект, особенно если ринофония сочетается с изменениями в строении лицевой части черепа (врожденная расщелина губы, деформация носа, выраженные изменения прикуса). Стесняясь своей дефектной речи, такие больные зачастую привыкают говорить очень тихим голосом, максимально ограничивают речевое общение, снижая тем самым возможности развития силы голоса и расширения его диапазона.
Коррекционно-педагогическая работа по устранению ринофонии предусматривает дифференцированный подход к больным, учитывающий очень многие факторы: особенности строения артикуляционного аппарата, голосоведения, звукопроизношения, прочность патологических навыков, слуховые возможности больного и его индивидуальную реакцию на свое состояние. И.И.Ер-
макова (1990) для всех пациентов рекомендует соблюдать три этапа коррекции:
1) активизация нёбно-глоточного затвора, коррекция дыхания, выработка направленной воздушной струи;
2) постановка голоса, подготовка органов артикуляции к исправлению звукопроизношения;
3) координация навыков правильного фонационного дыхания, голосоведения и произношения, постановка согласных звуков.
В соответствии с основными принципами специальной педагогики коррекционно-логопедическая работа строится таким образом, чтобы все приобретаемые навыки опирались только на правильные, хорошо дифференцируемые больными умения, поэтому в первую очередь проводят коррекцию дыхания, а уже затем — голоса. В дальнейшем элементарные навыки правильного голосоведения позволяют приступить, опираясь на них, к постановке звуков с их автоматизацией только на правильно произносимом речевом материале.
|
|
Основой для коррекции голоса при ринолалии является нормализация дыхания. Учитывая, что у больных данной категории функция внешнего дыхания с рождения развивается с отклонениями, постановке как физиологического, так и фонационного дыхания отводится важное место в комплексе мероприятий восстановительного лечения. На занятиях в кабинете лечебной физкультуры вырабатываются навыки диафрагмально-реберного дыхания с соотношением вдоха к выдоху 1:3. Этот тип дыхания позволяет увеличить жизненную емкость легких, регулировать скорость выдоха диафрагмой и межреберными мышцами, фони-ровать в грудном регистре, в результате чего в конечном счете удлиняется выдох и уменьшается носовой оттенок голоса.
Постановке фонационного дыхания предшествует выполнение упражнений на формирование направленной воздушной струи, без которой невозможны ни ротовой выдох, ни артикуляция фонем.
Коррекция фонационного дыхания предусматривает выработ
ку удлиненного выдоха на «опоре». Ощущение «опоры» достигает
ся произвольным контролем за постепенным, параллельным вы
доху и равным ему по длине синтагмы подъемом диафрагмы и
последующим ее расслаблением. Вначале для усвоения кинесте
зии рекомендуется стоя произносить утрированное звукосочета
ние «пф__ -ф__ -ф__ а»; поднимая диафрагму, а затем, завершив
произнесение, расслабить ее. Подобным образом упражняются в произнесении всех гласных и доступных фрикативных фонем. Позднее переходят к изолированным словам, «спряжению» фраз на «опоре» и не только приучают больных выполнять на «опоре» все речевые упражнения, но и стремятся как можно раньше ввести этот навык в бытовую речь.
Постановка голоса у людей с незаращениями нёба без патологии гортани предусматривает определение манеры фонации, физиологичной именно для данного больного, и его обучение приемам правильного голосоведения.
Известно, что при фонации в грудном регистре носовой оттенок уменьшается. Овладение такой манерой голосоведения целесообразно и доступно людям с низкими голосами, а также при значительных укорочениях или неподвижности нёбной занавески. Для детей, подростков и женщин, обладающих высоким голосом, физиологична фонация в головном регистре, но носовой оттенок голоса в этом случае уменьшается только при достаточном нёбно-глоточном затворе и подвижной нёбной занавеске.
В случае отсутствия изменений в голосовом аппарате бывает достаточно нескольких занятий для обучения правильному голосоведению. Как только больные приобретут умение ощущать ки-|нестетически и дифференцировать на слух нормальную и патологическую фонацию, они будут в состоянии выполнять все последующие речевые и вокальные упражнения. В последнее время возрастает число больных с подобным дефектом в послеоперационном периоде в результате хирургического лечения опухолей задних отделов полости рта с переходом на нёбную дужку либо травматического повреждения периферических волокон нервов, иннервирующих мягкое нёбо. Парезы и параличи нёбной занавески могут возникать и как осложнение тонзилэктомии (удаление нёбных миндалин).
Коррекционная работа по устранению ринофонии при приобретенной нёбно-глоточной недостаточности предусматривает дифференцированный подход к пациенту в зависимости от особенностей дефекта органов полости рта и глотки, голосоведения, звукопроизношения, прочности патологических навыков, возможностей слуха больного и его индивидуальной реакции на свое состояние.
Благоприятную роль для успешного восстановления голосовой функции играют наличие у пациентов опыта нормального голосоведения и речевых кинестезии в дооперационном периоде, а также сохранившиеся слухоречедвигательные связи.
Эффективность восстановления нормального резонанса в определенной степени зависит от длительности периода, прошедшего между моментом появления назализации и началом логопедических занятий. Чем раньше приступить к специальным тренировкам, тем легче будет добиться компенсации и тем она окажется полноценнее, вплоть до полного восстановления нёбно-глоточного затвора. В запущенных случаях могут развиться патологические навыки, подобные наблюдаемым при врожденных расщелинах нёба. Как правило, взрослому человеку, сознательно относящемуся к занятиям, легко добиться правильного выполнения отдельных
элементов движений, однако и ему трудно прийти к скоординированным навыкам правильного физиологического и фонационного дыхания, артикуляции и голосоведения в едином стереотипе спонтанной речи.
Психика пациентов после проведенного лечения часто оказывается травмированной, отмечаются определенные психологические особенности личности. Исправление речи в таких случаях обязательно должно опираться на постоянную рациональную психотерапию, при проведении которой необходимо учитывать характерные черты личности пациента, его патофизиологическое своеобразие. Спокойные аналитические беседы способствуют активному вовлечению пациента в процесс восстановления речи, требующий мобилизации его духовных и физических сил. В целенаправленном взаимодействии психотерапевт формирует и поддерживает стремление больного к самосовершенствованию и воспитывает осознанную социальную доминанту, что в целом помогает отодвинуть на второй план личные индивидуальные реакции.