Обоснование концепции и прикладные

АСПЕКТЫ¹

С начала 70-х годов [XX века] нейропсихология вступила в но­вую фазу развития, характеризующуюся выходом за пределы соб­ственно локальной мозговой патологии. Еще при жизни А. Р.Лурия клиническими моделями изучения мозговых основ высших психических функций стали достаточно диффузные церебральные сосудистые расстройства, паркинсонизм, черепно-мозговая трав­ма, воспалительные процессы и т. п. К настоящему времени нейропсихологический метод доказал свою высокую чувствительность к оценке особенностей психической деятельности не только при нарушении функций отдельных мозговых зон, но и при различ­ных изменениях функционального состояния мозга в случаях рас­пространенных его поражений. В этот же период происходило раз­витие и оформление онтогенетической нейропсихологии на ос­нове изучения становления мозговых морфофункциональных ор­ганов психической деятельности в детском возрасте.

Несколько позднее психология, медицина и нейронауки со­единились в комплексном подходе к проникновению в механиз­мы нормальных и патологических изменений мозга и психики в период так называемого возраста инволюции, начинающегося, согласно возрастной периодизации, в 45 — 50 лет. Мощным сти­мулом для этого явилось изменение демографической ситуации с опережающим ростом численности людей пожилого и старческо­го возраста по отношению к общему росту населения. Одно из следствий этого процесса — увеличение количества характерных Для этого возраста психических заболеваний, в частности старческого

¹ Корсакова Н. К. Нейропсихология позднего возраста: обоснование концепции и прикладные аспекты // Вестник Московского университета. — Сер. 14. Психология. — 1996.-№2.-С. 32-37.

слабоумия, связанного с нарушением функций мозга ат-рофической и сосудистой природы.

Гуманистическая ориентация вышеназванного направления на профилактику психического здоровья человека в последней трети его жизни, на обеспечение психического долголетия, на нозоло­гическую и прогностическую диагностику, психологическую кор­рекцию и фармакотерапию ослабоумливающих процессов с неиз­бежностью привели к теоретическим разработкам в области моз­говых механизмов как нормального (физиологического), так и па­тологического старения. Здесь одно из центральных мест занял нейропсихологический подход, оказавшийся, вследствие тенден­ций своего развития и накопленных данных, более чем адекват­ным для решения исследовательских и прикладных задач, связан­ных со старением. <...> Важным постулатом, лежащим в основе этих исследований, являются представления о сходстве мозговых изменений при нормальном и патологическом старении в виде уменьшения массы мозга, атрофии нервных клеток, сглаживании извилин, расширении мозговых желудочков. (Естественно, в па­тологии отражаются особенные и специфические изменения моз­говой ткани.) Диффузная церебральная дефицитарность прояв­ляется и в реализации высших психических функций, а при забо­леваниях мозга в прогрессирующем мнестико-интеллектуальном снижении, приводящем на определенных стадиях развития бо­лезни к дезорганизации психической деятельности и дезадаптивному поведению (деменции).

Обобщение данных литературных источников в контексте срав­нительного нейропсихологического анализа состояния высших психических функций при старении в норме и патологии дает следующую картину. Отмечается, что для нормального старения характерно снижение памяти и внимания, замедление темпа пси­хической деятельности, трудности в формировании новых навы­ков и осуществлении операций, требующих специальной перера­ботки пространственных характеристик информации. При пато­логическом старении эти признаки часто сочетаются с наруше­ниями речи и мышления и оцениваются исследователями как гло­бальная несостоятельность больных в мнестико-интеллектуальной сфере. Мозговые корреляты деменции при этом представляются достаточно размытыми и сводятся к вычленению так называемых подкорковых деменции в отличие от расстройств, обусловленных поражением коры больших полушарий мозга. Не менее «суммар­ный» подход наблюдается и в отношении различных нозологичес­ких форм деменции, имеющих собственно атрофическую этиоло­гию. В сущности, и болезнь Альцгеймера, и сенильная деменция при этом теряют свою клинико-психологическую специфичность и вполне закономерно обозначаются в зарубежной литературе как деменции альцгеймеровского типа.

Изложенные результаты и их интерпретация оставляют откры­тыми для дальнейшего изучения целый ряд вопросов, важных для понимания мозговых механизмов старения как в теоретическом, так и в практическом аспектах. Прежде всего не представляется перспективным и адекватным взгляд на проблему старения (осо­бенно нормального) с позиций выявления только редукции пси­хических функций, с позиций утрат и потерь. В этом плане гло­бальное рассмотрение таких сложных и разноуровневых по своей структуре функций, как, например, память и мышление, не поз­воляет выявить сохранные и дефицитарные составляющие. Кроме того, как правило, каждый из когнитивных психических процес­сов рассматривается вне связи с другими, что делает общую кар­тину достаточно фрагментарной, особенно с учетом разнообра­зия методического оснащения методологически разнородных под­ходов. И наконец, вследствие только что сказанного утрачивается возможность решения одной из главных задач в нейропсихологическом подходе: дифференцированный анализ состояния морфо-функциональных зон мозга, обеспечивающих либо сохранные, либо измененные компоненты психической деятельности.

В решении этих и других вопросов единственно продуктивным представляется исследование проблемы «мозг и психика при ста­рении» с помощью синдромного метода А. Р. Лурия, где все когни­тивные процессы рассматриваются в сочетании, комплексно, как многозвеньевые и многоуровневые функциональные системы, на­ходящиеся во взаимосвязи и объединенные общими звеньями (фак­торами), обеспечиваемыми работой специфических мозговых зон. Из этого следует, что даже при диффузной мозговой патологии ни одна психическая функция не нарушается полностью (или равно­мерно по всем составляющим) и именно при распространенных процессах в мозге, затрагивающих его «широкую зону», правомер­но ожидать сочетанных изменений или расстройств в различных слагаемых мнестико-интеллектуальной сферы.

Именно на этом методологическом основании в течение пос­ледних 10 лет проводятся исследования по проблемам старения психологами и клиницистами в научном Центре психического здо­ровья РАМН.

В подходе к изучению мозговых механизмов психических фун­кций в позднем возрасте оказалось продуктивным применение кон­цепции А. Р. Лурия о трех блоках мозга. Эта концепция рассматри­вает психические процессы в связи с интегративной работой трех крупных морфофункциональных структур, каждая из которых вно­сит свой специфический вклад в обеспечение энергетических и нейродинамических параметров психической активности (1-й блок), актуализации операционального состава психической дея­тельности (2-й блок) и ее произвольной регуляции (3-й блок). Представляется важным отметить, что несмотря на диффузные

изменения ткани мозга в позднем возрасте в норме и при различ­ных нозологических формах патологического старения степень дефицитарности функционирования каждого из названных блоков проявляется неравномерно и достаточно специфично.

Нормальное физиологическое старение характеризуется на всех этапах позднего возраста прежде всего изменениями в работе пер­вого блока мозга в виде смещения баланса нейродинамических параметров психической активности в сторону преобладания тор­мозных процессов. В связи с этим возникают такие характерные феномены, как общая замедленность и латентность на начальных этапах выполнения различных действий, изменение мнестической функции по типу повышенной тормозимости следов в ус­ловиях интерференции, сужение объема психической активности при выполнении действий, требующих одновременного удержа­ния в памяти и выполнения различных программ (особенно во внутреннем плане). При этом произвольная ауторегуляция дея­тельности остается сохранной, что обеспечивает возможность из­менения стратегий последней, направленных на преодоление дефицитарности.

Сохранность актуализации ранее закрепленных в индивидуаль­ном опыте форм активности («поле операций», по А. Н.Леонтьеву), связанной с работой второго блока мозга, создает благопри­ятные предпосылки для успешной реализации сложившихся сте­реотипов деятельности. Следует отметить, однако, что на этом фоне и при нормальном старении достаточно рано формируются трудности в переработке пространственных характеристик инфор­мации в различных модальностях. <...>

Изучение нарушений психических функций при деменциях по­зднего возраста атрофической (болезнь Альцгеймера, сенильная деменция) и сосудистой этиологии показало, что характерные для нормы изменения усугубляются, приобретая собственно па­тологический характер. Кроме того, уже на стадии умеренной вы­раженности клинических проявлений деменции свою дефицитарность обнаруживают не только первый, но и два других блока мозга. Вместе с тем в зависимости от клинической формы демен­ции степень включенности в патологический процесс каждого из блоков мозга различна, что позволяет говорить о специфичности синдромов нарушений высших психических функций в их нозо­логической отнесенности. Так, для болезни Альцгеймера харак­терно наличие нейропсихологических симптомов, связанных с дисфункцией глубинных субкортикальных структур и задних от­делов полушарий мозга при относительной сохранности лобных долей.

В противоположность этому в случае сенильной деменции наи­более выражены нарушения, идущие от лобных долей мозга в со­четании с субкортикальными расстройствами. Сосудистые деменции характеризуются массивно представленными субкортикаль­ными симптомами при наличии фрагментарных симптомов от кор­тикальных структур различной локализации.

В настоящее время в ряде исследований ставится задача пост­роения типологии деменции и определения комплекса нейропси­хологических составляющих, необходимых и достаточных для по­становки диагноза «деменция». Цикл работ, лежащих в основе дан­ной публикации, позволяет выделить искомые составляющие в их иерархии: нарушение энергетических компонентов психической активности, дефицит в переработке пространственных характе­ристик информации в различных модальностях и на различных уровнях, нарушение произвольного контроля и программирова­ния действий и деятельности в целом.

В качестве одного из значимых результатов обобщаемого здесь цикла исследований в отношении нормального старения представ­ляется важным отметить, что так называемый возраст инволюции вовсе не характеризуется линейным нарастанием отмеченных выше изменений психической активности. Изучение групп психически и соматически здоровых лиц в возрастном диапазоне от 50 до 85 лет показывает, что наибольшая степень выраженности симптомов, свя­занных с нарушением нейродинамики, характерна для начального этапа старения и сопоставима по своим показателям только с са­мой старшей (после 80 лет) возрастной группой.

В интервале от 65 до 75 лет наблюдается не только стабилиза­ция состояния высших психических функций, но и по ряду пара­метров, в частности функции памяти, лица этого возраста при­ближаются к уровню достижений прединволюционного периода. Из этого следует, что начало возраста старения представляет со­бой своеобразный кризис развития, обусловленный, без сомне­ния, целым рядом причин нервно-психического, зндокринно-об-менного, психо-социального уровней и сопровождающийся ком­плексом аффективных реакций, связанных с переживанием акту­альной дефицитарности. Последующая динамика этих изменений в негативном или позитивном направлении зависит от способов преодоления данного кризиса, формирования «совладающего по­ведения», встраивания компенсаторных механизмов и устране­ния факторов риска, к которым относятся хронические сомати­ческие и неврологические расстройства, резкая смена стереоти­пов бытия и иные психогении.

Исследование выявило некоторые основные формы компенса­ции возрастной дефицитарности, в большей степени представ­ленные у психически здоровых лиц, но наблюдаемые в разверну­том виде и на определенных стадиях патологического старения. К ним относятся активное использование наглядных опор при вы­полнении трудных заданий, перевод действия во внешний план с поэтапным дозированным выполнением (квантификацией) программы, установка на точность запоминания и припоминания за счет удлинения фазы заучивания, изменение стратегии выполне­ния заданий в виде перевода операций в действия с постановкой промежуточных целей, т. е. смена стратегии симультанного целос­тного решения задач на сукцессивную, нередко с направленным включением речевой регуляции. В целом, учитывая разнообразие способов преодоления дефицитарности в реализации высших пси­хических функций при нормальном старении, можно сказать, что оно представляет собой этап индивидуального развития, требую­щий смены стратегий, произвольного выбора и использования достаточно новых форм опосредствования психической деятель­ности. Если рассматривать онтогенез как появление в психике и поведении нового, отсутствовавшего на предшествующих этапах развития, то представляется возможным говорить о позднем воз­расте как о стадии онтогенеза. Это соответствует современному взгляду на возраст инволюции не только в связи с дефицитарностью, но и в позитивном аспекте формирования способов сохра­нения себя как индивида и личности в общем континууме соб­ственного жизненного пространства.

Эмпирические данные позволяют предположить, что на этом этапе онтогенеза интеллект в большей степени направляется на саморегуляцию психической активности, чем на познание мира.

<...>

Переструктурирование отношений между различными психи­ческими процессами, мобилизация новых дополнительных средств оптимизации психической деятельности, основанная на реконст­рукции ранее освоенных, закрепленных и личностно адекватных опосредствующих операций и действий, отражают развитие со­трудничества человека с самим собой (Л.С.Выготский) и в нор­мальном позднем онтогенезе.

Основания для такого суждения отчетливо просматриваются при нейропсихологическом изучении деменций. Сопоставление синдромов нарушений высших психических функций при сенильной деменций и болезни Альцгеймера показывает, что последняя характеризуется существенно большим и глубоким распадом пси­хической деятельности. Если обратиться к сказанному выше о пре­имущественной представленности при этом патологии теменно-височно-затылочных отделов мозга (в то время как при сенильной деменций ведущими в нейропсихологическом синдроме яв­ляются симптомы от лобных долей мозга), то вполне допустимо предположение об изменении функциональной иерархии мозго­вых структур (блоков мозга) в позднем возрасте по сравнению с предшествующими периодами онтогенеза, где лобные доли фун­кционально приоритетны.

Исследование деменций позволяет сформулировать еще одно положение, имеющее прикладной смысл. Наиболее упроченные в индивидуальном опыте привычные стереотипы деятельности и об­щения характеризуются высокой устойчивостью к возрастным орга­ническим процессам в мозге. В нашей практике нередко имели место случаи, когда цементные больные, обнаруживающие выра­женную несостоятельность в ситуации выполнения новых для них действий в процессе нейропсихологического обследования, про­должали «удерживаться» на работе и в привычном круге обще­ния, благодаря накопленному ранее алгоритмизированному опы­ту. В этом аспекте можно говорить о профилактике дефицитарного старения на предшествующих старению стадиях онтогенеза, со­стоящей в целенаправленном формировании широкого спектра индивидуального богатства операций (навыков) в сочетании с расширением смысловой сферы и натренированной гибкостью и взаимодополнительностью ассимилятивных и аккомодационных стратегий поведения.

Проведенный цикл исследований показывает, что нормальное и патологическое старения являются уникальными клинически­ми моделями для нейропсихологии по целому ряду их особенно­стей. Прежде всего, изменения ткани мозга и его функций разви­ваются постепенно, нередко в течение не одного десятилетия жизни человека. За это время формируется комплекс перестроек в функциях мозга и состоянии высших психических функций в норме и патологии. Кроме того, эти модели дают возможность исследо­вания локальных изменений деятельности мозга на фоне диффуз­ных мозговых расстройств, что открывает широкие перспективы для изучения различных теоретических и практических проблем мозга и психики не только в позднем онтогенезе.