Общий осмотр

При общем осмотре оцениваются следующие показатели: 1) общее состояние больного, 2) состояние сознания, 3) положение, 4) телосложение, конституция, 5) температура тела, 6) осанка, поход­ка, 7) выражение лица, 8) голова, шея, 9) состояние кожи и види­мых слизистых, 10) состояние ногтей, волосяного покрова, 11) подкожная жировая клетчатка, 12) лимфатические узлы, 13) состояние мышц, 14) кости, 15) суста­вы.

Осмотр больного следует проводить в помещении с оптималь­ной (комфортной) температурой (19-23 С), при естественном ос­вещении или лампах дневного света.

1. Общее состояние больного оценивают на основании пол­ного и всестороннего исследования. Принято различать следующие градации общего состояния: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, крайне тяжелое, клиническая смерть. При удовлетвори­тельном состоянии больной активен, свободно ходит, испытывает желание к общению с другими больными, сознание его ясное. Бо­лезнь при этом находится в стадии относительной компенсации функций организма. При состоянии средней тяжести больной огра­ничивает движения, не стремится к общению, однако, способен обслуживать себя, сознание его ясное. Болезнь протекает в стадии декомпенсации основных функций организма, но непосредствен­ной угрозы жизни в настоящее время нет. При тяжелом состоянии больной не ходит, лежит в постели, сознание может быть ясным, но часто помрачено (ступор, сопор), функции организма декомпенсированы, существует угроза для жизни. При крайне тяжелом состоя­нии положение- больного пассивное, сознание может оставаться ясным, но часто значительно помрачено (сопор) или полностью отсутствует (кома). При таком состоянии резко нарушены основ­ные жизненные функции организма, без срочной и энергичной ле­чебной помощи больной погибнет. Крайне тяжелое состояние бы­вает при заболеваниях, сопровождающихся комой, шоком и отеком легких. Клиническая смерть - состояние больного, при котором уже прекратилось дыхание и сердечные сокращения, не определя­ется артериальное давление, но еще не произошло необратимых изменений во внутренних органах и, прежде всего, в головном моз­ге.

2. Сознание. В клинике внутренних болезней различают сле­дующие разновидности сознания: ясное сознание, эйфория, ступор, сопор, кома. При ясном сознании больной активно ведет беседу с врачом, ориентирован в пространстве и времени. Эйфория пред­ставляет состояние возбуждения, неадекватное общему состоянию больного. Такое состояние самим больным оценивается некритич­но, оптимистически. При ступоре больной плохо ориентируется в окружающей обстановке, медленно и неосмысленно отвечает на вопросы. Сопор (отупение) представляет спячку. Больной просы­пается лишь при сильных раздражениях, но вновь засыпает при прекращении раздражений. При коме наступает глубокая спячка. Она характеризуется бессознательным состоянием с отсутствием реакции на раздражители, отсутствием рефлексов, расслаблением мышц, расстройством жизненно важных функций.

3. Положение больного. Принято различать следующие по­ложения больного: активное, пассивное и вынужденное. При ак­тивном положении больной изменяет положение в зависимости от собственного желания; при пассивном - лежит неподвижно, ноги и руки расслаблены, без посторонней помощи переместить их не может. Вынужденным положением называют такое положение, которое облегчает страдания больному.

4. Телосложение. Телосложение больного может быть пра­вильным и неправильным. При правильном телосложении обе по­ловины тела симметричны, размеры отдельных частей тела (голо­вы, туловища, конечностей) пропорциональны, отсутствуют де­формации позвоночника, грудной клетки или других частей тела. Неправильность телосложения может проявиться в асимметрии частей тела, диспропорциях размеров их или в деформации какой-то части тела. Следует также определить конституционный тип больного (гиперстеник, нормостеник, астеник). Нормостеники имеют правильное телосложение с пропорциональным соотноше­нием частей тела, хорошо развитую скелетную мускулатуру, пра­вильную форму грудной клетки с реберным углом, приближаю­щимся к прямому. Гиперстеники имеют преимущественный рост в ширину, массивность, упитанность. У них выявляется относитель­но длинное туловище и короткие конечности. Отмечается значи­тельный объем головы, груди и живота. Размеры живота преобла­дают над размерами грудной клетки, а поперечные размеры над продольными. Грудная клетка широкая, ее переднезадний размер увеличен и приближается к поперечному. Эпигастральный угол тупой (больше 90°), ребра расположены более горизонтально. У астеников обнаруживается преимущественный рост в длину, стройность и легкость в строении тела и слабость развития мышц. У них конечности преобладают над относительно коротким туло­вищем, грудная клетка - над животом, продольные размеры - над поперечными. Грудная клетка узкая и плоская, ее поперечный раз­мер значительно превышает переднезадний, эпигастральный угол острый (меньше 90°), ребра идут косо.

Рост и масса. Рост больного измеряется ростомером. Измере­ние следует производить утром после сна, так как к вечеру он мо­жет несколько уменьшиться. Рост обозначается в см. Масса боль­ного определяется утром натощак. Взвешивание должно произво­диться на весах, которые прошли контрольную проверку в палате мер и весов. Вес обозначается в кг.

5. Термометрия. Измерение температуры тела производят при по­мощи медицинского термометра. Температуру тела больного измеряют чаще всего в подмышечной впадине (можно измерять также в полости рта и в прямой кишке). Предварительно подмышечную впадину вытирают полотенцем, чтобы удалить пот. Конец термометра вкладывают под мыш­ку и плотно прижимают рукой больного. Измерение производят в течение 10-15 минут. Измерение температуры тела проводят не менее 2 раз в су­тки: в 7-8 и 17 часов. Полученные данные заносят в специальный (темпе­ратурный) лист; затем выводят температурную кривую.

6. Осанка и походка. Осанка представляет манеру человека держаться. Ее определяют, насколько прямо человек держит голо­ву, прямо ли он сидит и стоит. В зависимости от этого констатиру­ют правильную или неправильную осанку. Походка - манера чело­века ходить. Походка здорового человека твердая, уверенная, и ходьба не вызывает у него особого напряжения.

7. Осмотр лица. Следует определять выражение лица, нали­чие патологической маски, деформации носа, асимметричности носогубной складки. Необходимо исследовать глаза:

• веки - определяют наличие отечности, темной окраски, птоза (опущение одного века);

• глазную щель и глазные яблоки - обращают внимание на пучеглазие (экзофтальм), западение глазных яблок (энофтальм), одностороннее западение глаза с сужением глазной щели зрачка и опущением верхнего века (симптом Горнера);

• конъюктиву - определяют окраску. У здорового человека она розовая. Конъюктива может стать бледной, синюшной (цианоз), гиперемированной;

• склеры - определяют окраску и инъецированность сосу­дов. Склеры здорового человека белые. При истинной желтухе склеры желтеют. При некоторых заболеваниях сосуды склер расширяются;

• зрачки - при исследовании зрачков обращают внимание на их форму (сужение - миоз, расширение - мидриаз), равномер­ность (неравномерное расширение зрачков - анизокария), пульсацию (ритмичное сужение и расширение зрачков наблю­дается при недостаточности клапанов аорты). Реакцию на свет (определяется следующим образом: глаза больного прикрыва­ют рукой, после отнятия руки происходит сужение зрачков).

8. Осмотр головы и шеи. При осмотре головы выявляют из­менения формы, размера и движения, при осмотре шеи: искривле­ния шейного отдела позвоночника, деформацию шеи в переднем отделе, связанную с увеличением щитовидной железы и шейных лимфатических узлов, резко выраженную пульсацию сонных арте­рий ("пляску каротид"), пульсацию и набухание шейных вен, во­ротник Стокса, выраженную отечность лица, шеи и верхней поло­вины грудной клетки.

9. Состояние кожи. Следует выделить следующие характери­стики кожи: окраску, влажность, наличие патологических элемен­тов, тургор. Врач предлагает больному раздеться так, чтобы можно было осмотреть всю поверхность тела. Внимательно осматривая больного, необходимо определить и оценить все вышеназванные характеристики. Окраска кожи здорового человека вариабельна у разных людей и обусловлена просвечиванием через нее мельчай­ших кровеносных сосудов, а также содержанием пигмента. Извест­ны следующие патологические разновидности окраски кожи: блед­ная, розовая, красная, желтушная, синюшная, бронзовая, земли­стая.

Влажность кожи определяют зрительно и ощупыванием. Различают следующие степени влажности кожи: нормальная, сухая и влажная кожа. Когда кожа влажная, видны капли пота и отчетливо ощущается влага на поверхности кожи. Сухая кожа шероховата на ощупь, почти без блеска, нередко с нежным отрубевидным и пластинчатым шелушением. Нор­мальная по влажности кожа имеет блеск и при пальпаторном восприятии не дает ощущения влаги на ее поверхности. При осмотре кожи следует также обратить внимание на наличие или отсутствие патологических эле­ментов. Отмечаются следующие разновидности патологических элемен­тов на коже: высыпания, геморрагии, рубцы, расчесы, ксантелазмы, так называемые сосудистые звездочки. При наличии каких-либо из этих эле­ментов следует дать полную их характеристику: форму, размер, количест­во, локализацию, распространенность по поверхности тела и т. д.

Тургор кожи представляет эластичность, степень напряжения кожи. Различают сохраненный и сниженный тургор. Для определе­ния тургора кожа на тыльной поверхности предплечья или кисти захватывается большим и указательным пальцами в складку. При разжатии пальцев кожная складка при сохраненном тургоре сразу же расправляется, при сниженном же она расправляется медленно.

10. Состояние волосяного покрова, ногтей. При оценке волосяного покрова у больного определяют, соответствует ли он полу и возрасту, из­быточен он или недостаточен, нет ли очагового или генерализованного выпадения волос, нормальны или патологически изменены сохранившие­ся волосы. При осмотре ногтей определяют, соответствует ли форма и окраска их таковой у здоровых людей. При некоторых заболеваниях ногти теряют блеск, появляется продольная или поперечная исчерченность их, они становятся ломкими, приобретают форму "часовых стекол", стано­вятся вогнутыми и уплощенными.

Состояние слизистых. Следует определять следующие харак­теристики слизистых оболочек: окраску, влажность, наличие пато­логических элементов на них, выраженность сосудистого рисунка. Для определения этих показателей внимательно осматривают сли­зистую ротовой полости, глотки, конъюнктивы и склер.

11. Подкожная клетчатка. Определяют степень выраженно­сти подкожной клетчатки, равномерность ее распределения по телу и наличие отечности ее. Чтобы оценить степень выраженности подкожной клетчатки, захватывают указательным и большим паль­цами кожу с подкожной клетчаткой в складку и измеряют санти­метровой лентой толщину складки. Это исследование проводят на уровне пупка и под углом лопатки. При нормальной выраженности клетчатки толщина складки составляет 2-3 см. При складке менее 2 см говорят о недостаточной, а при складке более 3 см — чрезмер­ной выраженности подкожной клетчатки. Выраженность подкож­ной жировой клетчатки характеризует степень питания. Крайними степенями питания являются истощение и ожирение.

Наличие отечности подкожной клетчатки определяют визуально и пальпацией. Если при осмотре в какой-то части тела выявляется припух­лость, а кожа в этой области гладкая и блестящая, то это может быть про­явлением отека кожи и подкожной клетчатки. Отечность подкожной клетчатки конечностей сопровождается утолщением их и сглаженностью контуров. Однако более убедительно наличие отека подкожной клетчатки можно подтвердить пальпацией: исследующий прикладывает кончик большого пальца ладонной поверхностью на поверхность той части тела, где желательно проверить наличие отеков, и производит давление вглубь. Давление должно быть достаточно сильным, но не быстрым (в течение 5-10 секунд). Надавливание производят в тех участках тела, где под кожей непосредственно подлежит кость (тыльная поверхность стоп, область ло­дыжек, передне внутренняя поверхность голеней, область крестца, груди­ны). Если после надавливания на местах давления остаются ямки, конста­тируется наличие отеков. Чем глубже ямки, тем больше отек.

Выделяют три степени выраженности отека подкожной клет­чатки: незначительные отеки (пастозность), выраженные и значи­тельные отеки. Незначительные отеки (пастозность) констатируют­ся тогда, когда при осмотре не обнаруживают признаков отечности, а при надавливании выявляется едва заметная ямка. Выраженные отеки регистрируют в тех случаях, когда имеют место внешние признаки отечности (припухлость, натяжение и гладкость кожи, сглаженность внешнего контура данной части тела), а при надавли­вании выявляется достаточно глубокая ямка. Значительную же отечность подкожной клетчатки регистрируют тогда, когда при осмотре обнаруживают наряду с симптомами отека (припухлость, натяжение и гладкость кожи, сглаженность внешнего контура этой части тела) заметное увеличение отекшей части тела, а при надав­ливании - глубокую ямку. По плотности отеки разделяют на плот­ные и мягкие. Плотность отеков прямо пропорциональна усилию, которое нужно употребить, чтобы при надавливании образовалась ямка.

12. Лимфоузлы. Непосредственному исследованию доступны следующие группы поверхностных лимфатических узлов: заты­лочные, околоушные, шейные, подчелюстные, подбородочные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные. Обследование лимфатических узлов проводят визу­ально и пальпаторно. Визуальное исследование узлов заключатся во внимательном осмотре одноименных частей тела в вышеназван­ной последовательности. Следует последовательно осматривать симметричные участки тела. Асимметрия рельефа одноименных областей с выбуханием какой-то части тела, где локализованы лимфоузлы, может быть проявлением увеличения их.

Достоверную информацию о лимфатических узлах можно по­лучить только методом пальпации. Пальпацию лимфоузлов начи­нают с затылочных и заканчивают подколенными. Исследование можно проводить при положении больного лежа, сидя или стоя. Исследующий занимает положение перед больным лицом к нему. Сомкнутые II-IV пальцы кистей ладонной поверхностью иссле­дующий кладет на симметричные участки затылочной области над сосцевидными отростками. Слегка надавливая вглубь, смещает ко­жу кнаружи и кнутри, вверх и вниз, а также совершает вращатель­ные движения, скользя пальцами вместе с кожей по подлежащим плотным тканям. Если исследующий получает ощущение перека­тывания через узелок, то констатирует, что прощупал лимфатиче­ский узел и должен определить следующие его характеристики: величину, форму, консистенцию, подвижность, спаянность с окру­жающими тканями и болезненность.

Аналогично проводится пальпация остальных групп лимфати­ческих узлов, для чего сложенные вышеназванным способом паль­цы кладут последовательно на околоушную, подчелюстную, под­бородочную области, боковые поверхности шеи (сзади и спереди от грудинно-ключично-сосцевидных мышц), в над- и подключич­ные, подмышечные ямки, над внутренней поверхностью локтевых суставов, в паховые и подколенные области. У здорового человека иногда можно пальпировать лимфатические узлы размером от пшеничного зерна до боба, круглой или овальной формы, мягко-эластичной консистенции, подвижные, не спаянные с окружающи­ми тканями, безболезненные при пальпации.

13. Мышцы. Для оценки состояния мускулатуры определяют следующие ее характеристики: степень развития, тонус, мышечную силу, наличие уплотнений, болезненность при пальпации, наличие, атрофии или гипертрофии каких-либо групп мышц, наличие судорог.

Степень развития мышц определяют визуально: чем больше развитие мышц, тем более выражена выпуклость частей тела, где они сосредоточены, а выраженность мускулатуры конечностей, помимо этого, проявляется также и величиной диаметра конечно­сти. Выделяют три степени выраженности мускулатуры: слабая, средняя, значительная. При слабой выраженности мускулатуры, выпуклости в области мышц почти отсутствуют, конечности тон­кие. При средней выраженности выпуклости видны достаточно от­четливо, конечности достаточно полные. При значительном разви­тии мускулатуры выпуклости над мышцами резко выражены, ко­нечности толстые.

О тонусе мышц судят по их плотности. Мышцы захватывают пальцами и сдавливают. Чем плотнее мышцы, тем выше их тонус.

При оценке мышечной силы больного основное значение име­ет не абсолютная сила какой-то мышцы (или группы мышц), а оди­накова ли сила симметричных мышц (или группы мышц).

Для выявления атрофии или гипертрофии каких-либо мышц (или группы мышц) сравнивают рельефы частей тела над симмет­ричными мышцами, а для выявления атрофии в конечностях срав­нивают их окружность путем измерения.

14. Кости. Для оценки состояния костной системы больного определяют наличие деформаций костей, болезненности при ощу­пывании их и поколачивании. Наличие деформаций костей иссле­дующий определяет визуально и пальпацией. Внимательным и по­следовательным осмотром больного исследующий определяет пра­вильность контуров и симметричность его головы, линию позво­ночника в фас и профиль, симметричность конечностей и правиль­ность их контуров. Небольшие деформации поверхностно распо­ложенных костей могут быть выявлены пальпаторно: проводя пальцами по поверхности костей можно выявить патологические локальные западения (узуры) или выступы. При пальпации костей следует спросить больного, было ли ему больно при этом. Для вы­явления болезненности помимо этого нужно постучать кончиком указательного или среднего пальца по поверхностно расположен­ным костям. У здоровых людей ощупывание костей и поколачивание по ним не вызывает боли.

15. Суставы. Следует определить конфигурацию суставов, со­стояние кожных покровов над ними, болезненность при ощупыва­нии, степень подвижности. Чтобы дать оценку формы сустава ис­следующий должен сравнить его с симметричным суставом. Суста­вы могут быть нормальной конфигурации или деформированы. При оценке учитывают окраску, температуру кожи, гладкость (на­тяжение). Окраску и гладкость (степень натяжения) определяют визуально. Температуру же проверяют на ощупь. Проводя тыльной поверхностью сомкнутых пальцев пальпирующей руки по поверх­ности кожи над суставом и смежными частями тела, определяют, одинакова ли кожная температура. Далее проводят ощупывание сустава по линии суставной щели, у здорового человека надавли­вание на сустав безболезненно. Для определения величины актив­ных движений в суставах следует предложить больному выполнить все движения, возможные в каждом из суставов. При этом иссле­дующий наблюдает за амплитудой движений в каждом суставе. При ограничении движений в каком-либо суставе проверяют воз­можность пассивных движений в нем. С этой целью врач произво­дит движения в этом суставе без участия больного, сравнивая при

этом амплитуду пассивных и активных движений. Также опреде­ляют болезненность и хруст при движениях.