Перкуссия

Целью перкуссии является определение: 1) очагов патологических изменений в легких, 2) границ легких. Перкуссия разделяется на сравни­тельную и топографическую.

1. Сравнительная перкуссия. Нанося перкуторные удары одинаковой средней силы последовательно по симметричным уча­сткам грудной клетки над проекцией легких, оценивают и сравни­вают физические характеристики перкуторного звука (громкость, продолжительность, высоту) над ними. В тех случаях, когда удает­ся по жалобам и данным осмотра ориентировочно локализовать сторону поражения (правое или левое легкое), сравнительная пер­куссия должна начинаться со здоровой стороны. Сравнительная перкуссия каждого нового симметричного участка должна начи­наться с одной и той же стороны. При этом положение больного - сидя или стоя, а положение врача — стоя.

Перкуссия грудной клетки над легкими проводится в определенной последовательности: спереди, в боковых отделах, сзади.

• Спереди: руки больного должны быть опущены, врач ста­новится спереди справа от больного. Начинают перкуссию с верхних отделов грудной клетки. Палец-плессиметр кладут в надключичную ямку параллельно ключице, срединноключичная линия должна пересекать середину средней фаланги паль­ца-плессиметра. Пальцем-молоточком наносятся по пальцу-плессиметру удары средней силы. Палец-плессиметр переме­щают в симметричную надключичную ямку в такое же поло­жение и наносят удары той же силы. Перкуторный звук оцени­вают в каждой точке перкуссии и сравнивают звуки в симмет­ричных точках. Затем пальцем-молоточком наносят той же си­лы удары по середине ключиц (в данном случае ключицы - ес­тественные плессиметры). Далее исследование продолжают, перкутируя на уровне I межреберья, II межреберья, III межреберья. При этом палец-плессиметр кладут на межреберье, его направление идет параллельно ребрам. Середина средней фа­ланги пересекается срединноключичной линией, палец-плессиметр несколько вдавливается в межреберье.

• В боковых отделах: руки больного должны быть сложены в замок и подняты на голову. Врач становится перед больным к нему лицом. Палец-плессиметр кладется на грудную клетку в подмышечной впадине (межреберье). Палец направляется па­раллельно ребрам, середина средней фаланги пересекается средней подмышечной линией. Затем проводится перкуссия симметричных боковых участков грудной клетки на уровне межреберий (до VII-VIII включительно).

• Сзади: больной должен скрестить руки на груди. Лопатки при этом расходятся, расширяя межлопаточное пространство. Перкуссию начинают в надлопаточных областях. Палец-плессиметр кладут параллельно ости лопатки. Затем перкути­руют в межлопаточном пространстве. Палец-плессиметр кла­дут на грудную клетку параллельно линии позвоночника у края лопаток. После перкуссии межлопаточного пространства перкутируют грудную клетку под лопатками на уровне VII, VIII, и IX межреберий (палец-плессиметр кладут на межребе­рье параллельно ребрам). По окончании сравнительной пер­куссии делается заключение об однородности перкуторного звука над симметричными участками легких и его физических характеристиках (ясный, легочный, притуплённый, тимпанический, притупленно-тимпанический, тупой, коробочный). При обнаружении патологического очага в легких, изменив силу перкуторного удара, можно определить глубину его рас­положения. Перкуторный удар при тихой перкуссии проникает на глубину до 2-3 см, средней силы - до 4-5 см и громкой пер­куссии - до 6-7 см.

2. Топографическая перкуссия. Целью исследования являет­ся определение: 1) высоты стояния верхушек легких спереди и сза­ди; 2) ширины полей Кренига; 3) нижних границ легких; 4) под­вижности нижнего края легких.

Больной находится в положении стоя или сидя, а положение врача - стоя. Перкуссия проводится слабым ударом (тихая перкус­сия). Топографическую перкуссию начинают с определения высо­ты стояния верхушек и ширины полей Кренига.

• Определение высоты стояния верхушек легкого спере­ди: палец-плессиметр кладут в надключичную ямку непосред­ственно над ключицей параллельно последней. Пальцем-молоточком наносят два удара по пальцу-плессиметру и затем перемещают его вверх таким образом, чтобы он оставался па­раллельно ключице, а ногтевая фаланга упиралась в край кивательной мышцы (m. Sternocleidomastoideus). Перкуссию про­должают до изменения перкуторного звука с громкого на ту­пой, отмечают границу по краю пальца-плессиметра, обра­щенному к ясному перкуторному звуку. Сантиметровой лен­той измеряют расстояние от верхнего края середины ключицы до отмеченной границы (высота стояния верхушки легкого спереди над уровнем ключицы).

• Определение высоты стояния верхушки легкого сзади: палец-плессиметр кладут в надостную ямку непосредственно над остью лопатки. Палец направляется параллельно ости, се­редина средней фаланги пальца располагается над серединой внутренней половины ости. Пальцем-молоточком наносят сла­бые удары по пальцу-плессиметру. Перемещая палец-плессиметр вверх и кнутри по линии, соединяющей середину внутренней половины ости лопатки с точкой посередине меж­ду 7-ым шейным позвонком и наружным краем сосцевидного конца трапецевидной мышцы, продолжают перкуссию. При изменении перкуторного звука с громкого на тупой перкуссию прекращают и отмечают границу по краю пальца-плессиметра, обращенному к ясному легочному звуку. Высота стояния вер­хушки легкого сзади определяется по остистому отростку со­ответствующего позвонка.

• Определение ширины полей Кренига: палец-плессиметр кладут на передний край трапецевидной мышцы над середи­ной ключицы. Направление пальца проходит перпендикулярно переднему краю трапецевидной мышцы. Пальцем-молоточком наносят слабые удары по пальцу-плессиметру. Перемещая па­лец-плессиметр кнутри, продолжают перкуссию. По измене­нию перкуторного звука с громкого на тупой отмечают грани­цу по краю пальца-плессиметра, обращенному кнаружи (внут­ренняя граница поля Кренига). После этого палец-плессиметр возвращают в исходное положение и перкутируют, перемещая палец-плессиметр кнаружи. При изменении перкуторного зву­ка с громкого на тупой, перкуссию прекращают и отмечают границу по краю пальца-плессиметра, обращенному кнутри (наружная граница поля Кренига). После этого сантиметровой лентой измеряют расстояние от внутренней границы поля Кренига до наружной (ширина поля Кренига). Аналогичным образом определяют ширину поля Кренига дру­гого легкого.

• Определение нижней границы правого легкого: перкус­сия проводится в определенной последовательности по сле­дующим топографическим линиям: 1) по правой окологрудин-ной линии, 2) по правой срединноключичной линии, 3) по пра­вой передней подмышечной линии, 4) по правой средней под­мышечной линии, 5) по правой задней подмышечной линии, 6) по правой лопаточной линии, 7) по правой околопозвоночной линии.

Перкуссию начинают с определенной нижней границы правого легкого по окологрудинной линии. Палец-плессиметр кладут на второе межреберье параллельно ребрам так, чтобы правая около-грудинная линия пересекла среднюю фалангу пальца посередине. Пальцем-молоточком наносят по пальцу-плессиметру слабые уда­ры. Перемещая палец-плессиметр последовательно вниз (по на­правлению к печени), продолжают перкуссию. Положение пальца-плессиметра каждый раз должно быть таким, чтобы его направле­ние было перпендикулярно линии перкуссии и окологрудинная ли­ния пересекала основную фалангу посередине. При изменении перкуторного звука с громкого на» тупой (не притуплённый, а именно тупой) перкуссию прекращают и отмечают границу по краю пальца-плессиметра, обращенному кверху (к легкому). После этого определяют, на уровне какого ребра найдена нижняя граница „ легкого по данной топографической линии. Для определения уров­ня найденной границы визуально находят angulus Ludovici (на этом уровне прикрепляется II ребро к грудине) и, пропальпировав боль­шим и указательным пальцами II ребро, последовательно прощу­пывают по данной топографической линии III, IV, V и т. д. ребра. Таким образом, находят, на уровне какого ребра располагается найденная нижняя граница легкого по данной топографической линии. Такую перкуссию проводят по всем вышеназванным топо­графическим линиям и в указанной ранее последовательности.

Исходным положением пальца-плессиметра для определения нижней границы легкого являются: по срединноключичной линии - на уровне II межреберья, по всем подмышечным линиям - на уровне вершины подмышечной впадины, по лопаточной линии - непосредственно под нижним углом лопатки, по околопозвоночной линии - с уровня ости лопатки. При перкуссии по передним и зад­ним топографическим линиям руки больного должны быть опуще­ны. При перкуссии же по всем подмышечным линиям руки больно­го должны быть сложены в замок над головой.

Нижнюю границу легкого по окологрудинной, срединноключичной, по всем подмышечным линиям и по лопаточной линии оп­ределяют по отношению к ребрам, по околопозвоночной линии - по отношению к остистым отросткам позвонков.

• Определение нижней границы левого легкого: перку­торное определение нижней границы левого легкого произво­дится аналогично определению границ правого легкого, но с двумя особенностями. Во-первых, перкуссия ее по окологру­динной и срединно-ключичной линиям не проводится, так как этому препятствует сердечная тупость.

Проводится перкуссия по: 1) левой передней подмышечной линии, 2) левой средней подмышечной линии, 3) левой задней подмышечной линии, 4) левой лопаточной линии, 5) левой около­позвоночной линии.

Во-вторых, перкуссия по каждой топографической линии пре­кращается при изменении ясного легочного звука на притуплённый по лопаточной, околопозвоночной и задней подмышечной линиям и на тимпанический по передней и средней подмышечным линиям. Такая особенность обусловлена влиянием газового пузыря желуд­ка, занимающего пространство Траубе.

• Определение подвижности легочных краев. При дыхательных движениях диафрагма опускается и поднимается, и соответственно этим движениям изменяется уровень нижней границы легких. Наибольшее опускание диафрагмы и нижней границы легких происходит при максимально возможном вдо­хе, наибольший подъем диафрагмы и нижней границы легких наблюдается при максимально возможном выдохе. Расстояние (в см) между уровнем нижних границ легкого, определенных при задержке дыхания на высоте глубокого вдоха и после мак­симального выдоха, называют подвижностью легочного края или экскурсией легочного края. Экскурсия различных участ­ков легочного края неодинакова: латеральных больше, чем ме­диальных. Подвижность легочного края можно определить по любой из топографических линий, но обычно ограничиваются определением подвижности легочного края только по средней или задней подмышечным линиям, где она наибольшая.

При этом исследовании больной стоит или сидит, руки сложе­ны в замок и подняты на голову. Врач располагается стоя или сидя, в зависимости от положения больного и его роста.

Сначала определяют нижнюю границу легкого по средней или задней подмышечной линии при спокойном поверхностном дыха­нии больного (технику определения см. выше). Отмечают границу по краю пальца-плессиметра, обращенного кверху. Затем, не отни­мая палец-плессиметр, предлагают больному сделать максималь­ный вдох и задержать дыхание, и проводят тихую перкуссию, пе­ремещая палец-плессиметр последовательно вниз. При изменении громкого звука на тупой перкуссия прекращается и отмечается граница по краю пальца-плессиметра, обращенного кверху (после чего больному дается команда "дышать свободно"). Затем палец-плессиметр перемещается вверх по этой же топографической ли­нии и ставится на 7-8 см выше уровня нижней границы легкого, определенной при спокойном дыхании больного. Больному дается команда "сделать максимальный выдох" и проводится тихая пер­куссия, палец-плессиметр перемещается последовательно вниз. При изменении перкуторного звука с громкого на тупой перкуссия прекращается и отмечается граница по краю пальца-плессиметра, обращенного кверху (при этом больному дается команда "дышать свободно"). Измеряется расстояние между уровнями нижней границы легкого при максимальном вдохе и максимальном выдохе (экскурсия нижнего края легких). Экскурсия (подвижность) нижне­го края другого легкого проводится аналогично.