Местное лечение ран в различные фазы заживления

При подготовке и проведении перевязки необходимо учитывать местные и общие признаки раневой инфекции (приложение 6). Выполнение перевязок преследует лечебные и диагностические цели. Осуществляются перевязки в специально оборудованных помещениях – перевязочных. Обязательно соблюдаются принципы асептики и антисептики из-за опасности инфицирования асептических ран и возможности вторичного инфицирования гнойных ран. Основные этапы смены повязок, подготовка к процедуре медперсонала и пациента представлены в приложениях 7,8,9,10.

В фазе воспаления местное лечение ран предусматривает использование лекарственных средств, которые обладают антимикробным, дегидратирующим, некролитическим и по возможности обезболивающим действием.

Наиболее эффективными являются водорастворимые препара­ты: 3% раствор борной кислоты, 10% раствор хлорида натрия, 1% раствор диоксидина, 0,02% раствор хлоргексидина и др. Данные растворы используют для обработки, орошения ран с последующей фиксацией гигроскопичными повязками (таблица 2).

Определенное значение в лечении гнойных ран имеет химическая некрэктомия с помощью протеолитических ферментов, оказывающих некролитическое и противовоспалительное действие. Для этого используют трипсин, химотрипсин или химопсин, которые засыпают в рану в сухом виде или вводят в растворе антисептика.

Для активного удаления гнойного экссудата непосредственно в рану укладывают сорбенты, наиболее распространенным из которых является полифепам.

В первой фазе заживления, когда имеется обильная экссу­дация, нельзя применять мазевые препараты, так как они создают препятствие оттоку отделяемого, в котором находится боль­шое количество микроорганизмов, продуктов протеолиза, некротических тканей. Только на третьи сутки возможно применение водорастворимых многокомпонентных мазей: "Левомиколь", "Левосин", "Левонерсин", "Сульфамеколь", 5% диоксидиновую мазь.

Задачами лечения в фазе регенерации являются:

1. подавление инфекции;

2. стимуляция репаративных процессов.

В соответствии с этим для местного медикаментозного лечения применяют мази с антибиотиками на жирной основе: "Левометоксид", "Оксизон", синтомициновую эмульсию, бальзамический линимент по А.В.Вишневскому, "Эктерицид", метилураиловую мазь (таблица 2).

Задачами лечения в фазе образования и реорганизации рубца являются:

1. предохранение раны от травмирования;

2. стимулирование процесса эпителизации.

Показано применение индифферентных мазей и физиотерапевтических процедур. Среди последних наиболее эффективными являются электрическое поле УВЧ, электро- и фонофорез, воздействие магнитного поля.

ОБЩЕЕ ЛЕЧЕНИЕ

Общее лечение раневой инфекции имеет несколько направлений.

Антибактериальная терапия применяется в основном в пер­вой и второй фазах раневого процесса.

Основными принципами антибактериальной терапии являются:

· рациональное сочетание антибиотиков с использо­ванием препаратов бактерицидного и бактериостатического действия, к которым чувствительна микрофлора раны;

· назначение больших доз антибиотиков, когда кон­центрация препаратов превышает минимальную подавляющую кон­центрацию;

· поддержание оптимальной концентрации антибиотиков в крови и местном очаге;

· контроль за антибиотикограммой (1 раз в 5-6 дней со сменой препаратов при появлении резистентности).

Одной из главных задач при лечении гнойного процесса является поддержание и стимуляция иммунобиологических свойств организма. В связи с этим используют средства, улучшающие антителообразование и клеточный иммунитет: различные бактериофаги, препараты пассивной иммунизации (гамма-глобулин, раз­личные виды плазмы крови), препараты активной иммунизации (анатоксины, аутовакцины и др).

Дезинтоксикационная терапия показана при насыщении организма токсинами используются следующие методики:

· инфузия водно-солевых растворов;

· метод форсированного диуреза;

· применение дезинтоксикационных растворов;

· экстракорпоральные методы детоксикации.

Иммунокорригирующая терапия показана в случаях снижения сопротивляемости организма, связанной с падением уровня выработки антител, фагоцитарной активности, дефицитом субпопуляций лимфоидных клеток и замедлением их дифференцировки. С целью коррекции этого временного дефицита используют иммуномодуляторы: препараты вилочковой железы (тималин, тимоген), интерфероны, левамизол, интерлейкины.

Противовоспалительная терапия способствует уменьшению отека, улучшает перфузию и оксигенациго окружающих рану тканей, повышает метаболизм. Используют препараты группы салицилатов (ацетилсалициловая кислота, салицилат натрия), нестероидных противовоспалительных средств (производные пиразолона, индометацин, ингибиторы синтеза простагландинов), гормонотерапия (преднизолон, гидрокортизон).

Симптоматическая терапия проводится посиндромно:

· анальгетики при болевом синдроме;

· антипиретики при гипертермии;

· витаминотерапия с целью улучшения обмена веществ;

· кровезаменители при потере жидкости, белков и электролитов через обширные раневые дефекты;

· стимуляторы эритропоэза при анемии;

· стимуляторы регенерации при замедлении процессов заживления и др.

Следует отметить, что помимо хирургических мероприятий, лечебных средств и препаратов, большое значение в течении раневого процесса имеют качество ухода за больными в стационаре, забота о гигиеническом содержании, включающем периодические общие и местные ванны даже при наличии гнойных ран. Диетическое питание, предусматривающее высокую калорийность и легкую усвояемость пищи, богатой белками и витаминами. Важное зна­чение для больных с ранами являются своевременная их актива­ция и проведение дозированных функциональных нагрузок, ЛФК.

Осложнения заживления ран характеризуются следующими процессами:

· развитие неспецифической гнойной инфекции;

· развитие специфической инфекции (столбняк, бешенство, дифтерия и др) (приложение 4);

· кровотечения, которые с учетом времени появления могут быть первичными или вторичными;

· расхождение краев раны (несостоятельность). Наиболее тяжелой формой несостоятельности раны является эвентерация - выхождение наружу внутренних органов через раневой дефект. Наличие осложнений со стороны операционных ран требует срочного повторного оперативного лечения.

Осложнения рубцов встречаются реже и характеризуются как:

· рубцовые контрактуры - стяжение рубцами окружающих тканей с ограничением подвижности и нарушением функции вовлеченных структур;

· изъязвление рубца - образование дефектов в связи с постоянной травматизацией;

· малигнизация - злокачественное перерождение рубцовой ткани.

Наиболее часто все виды осложнений встречаются при гнойных ранах и рубцах после заживления вторичным натяжением.

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ

1. В хирургический стационар поступил больной с рубленой раной левого плеча.

Какой вид хирургической обработки раны необходимо выполнить?

2. После ПХО раны имеется значительный дефект кожных покровов. Ваша тактика.

3. Больному выполнена аппендэктомия.

Сформулируйте основные принципы лечения послеоперационной раны.

4. Порезавшись о разбитое стекло, больной сразу обратился к хирургу.

Какой вид раны по степени инфицированности?

Сформулируйте основные этапы лечения данной раны.

5. При выполнении больному перевязки в области послеоперационной раны выявлено, что состоятельный рубец еще не сформировался.

Какая фаза заживления раны?

Сформулируйте основные задачи лечения раны в этой фазе.

6. В хирургический стационар обратился больной с огнестрельным ранением голени.

Какой вид хирургической обработки вы выполните?

Какие швы наложите?

7. В гнойном хирургическом отделении при перевязке хирург выполнял следующие действия: снял старую повязку, удалил дренажи, удалил гной с кожи от раны к периферии, обработал кожу вокруг раны от центра к периферии, промыл рану антисептиками, дренировал, наложил лекарственную повязку, сухую повязку, зафиксировал. На следующий день при перевязке обнаружилась диссеминация инфекционного процесса.

Какую ошибку допустил хирург?

8. Обратился больной с раной, обильно загрязненной землей.

Ваша тактика лечения больного: вид хирургической обработки, вид швов, общее лечение.

9. После вскрытия фурункула хирург наложил повязку с мазью «Левомеколь», асептическую и фиксирующую повязки.

Согласны ли вы с тактикой врача? Обоснуйте свой ответ.

10. С целью антибактериальной терапии врач, после вскрытия абсцесса ягодичной области, назначил больному антибиотики широкого спектра действия внутрь в максимальной терапевтической дозе курсом на 15 дней.

Согласны ли вы с тактикой врача? Обоснуйте свой ответ.