Мероприятия при подтвержденной ВЧГ

Сначала проверьте Регулярные общие мероприятия, изложенные выше. Переходите к следующему этапу, если ВЧГ сохраняется.

1. глубокая седация и/или релаксация, когда это необходимо (также помогает лечению артериальной гипертонии), напр., если пациент возбужден или для купирования ­ ВЧД, которое возникает при проведении некоторых действий, напр., при перекладывании больного на КТ. Внимание: при глубокой седации или релаксации теряется контроль неврологического статуса (контролируйте ВЧД)

A. для глубокой седации (для предотвращения дыхательных нарушений, которые → ­ рСО₂ → ­ ВЧД, рекомендуется интубировать больного) используйте один из следующих препаратов:

1. фентанил 1-2 мл в/в каждый час

2. сульфат морфия 2-4 мг в/в каждый час

3. пропофол капельно (см. с.47)

4. «небольшие дозы» пентобарбитала (взрослые: 100 мг в/в каждые 4 ч; дети: 2-5 мг/кг в/в каждые 4 ч) (NB: доступность пентобарбитала в США снизилась, поэтому может потребоваться замена другими седативными препаратами, см. с.654)

B. для релаксации (интубация обязательна): напр., векуроний 8-10 мг в/в каждые 2-3 ч

2. выведение ЦСЖ (когда для измерения ВЧД используется вентрикулярный катетер): выведите 3-5 мл ЦСЖ при расположении приемной камеры ≤10 см над НСП. Дает немедленный результат (за счет уменьшения внутричерепного объема), возможно позволяет отечной жидкости дренироваться в желудочки⁹⁷ (последнее утверждение противоречиво)

3. «осмотическая» терапия при наличии признаков ВЧГ

A. маннитол (также см. ниже) 0,25-1 г/кг болюсно (в течение <20 мин), затем по 0,25 г/кг в/в единоразово (в течение 20 мин) каждые 6 ч при необходимости, если ВЧД >20. Можно «заменить» назначением фуросемида (Lasix®) (также см. ниже): взрослые 10-20 мг в/в каждые 6 ч при необходимости, если ВЧД >20. Дети: 1 мг/кг, мах 6 мг в/в каждые 6 ч при необходимости, если ВЧД >20.

B. поддерживайте ОЦК в состоянии нормоволемии или незначительной гиперволемии

C. если ВЧГ сохраняется и осмолярность плазмы <320 мосм/л, можно ­ дозу маннитола до 1 г/кг и ­ скорость введения

D. прекратите осмотическую терапию, если осмолярность плазмы >320 мосм/л (большее осмотическое давление не дает преимуществ, но представляет риск для функционирования почек) (см ниже) или систолическое АД <100

4. проводите гипервентиляцию до рСО₂ = 30-35 мм рт. ст. (детальнее см ниже)

A. 6 не используйте ее с профилактической целью

B. 6 не проводите всегда агрессивную гипервентиляцию (рСО₂ <25 мм рт. ст.)