1. Состояние здоровья:
- здоров
- имеет функциональные отклонения (указать какие)_____________
- выявленные симптомы_______________________________________
- факторы риска заболеваний___________________________________
2. Рекомендации, назначение индивидуальных планов и их выполнение:
Врач | Рекомендации, индивидуальные планы | Выполнение |
3. « Школы здоровья»: 1. Школа профилактики артериальной гипертензии; 2. Школа профилактики заболеваний суставов и позвоночника; 3. Школа профилактики бронхиальной астмы; 4. Школа профилактики сахарного диабета; 5. Прочие школы_____________________________________________________
4. Посещение кабинета (зала) ЛФК:___________________________________
Приложение 2
КАРТА ЗДОРОВОГО ОБРАЗА ЖИЗНИ
Фамилия __________________________________________________
Имя ______________________________________________________
Отчество _________________________________________________
1. Адрес __________________________________________________________
2. Живет постоянно в городе, селе (подчеркнуть)
3. № Страхового медицинского полиса ОМС
__________________________________________________________________
4. Социальное положение:1. служащий; 2. рабочий; 3.учащийся;4.неработающий
|
|
5. Образование _____________________________________________________
6. Место работы ____________________________________________________
7. Профессия, должность ____________________________________________
Показатели состояния здоровья
№ п/п | Наименование | Годы | |||
1. | Рост | ||||
2. | Вес | ||||
3. | Частота сердечных сокращений | ||||
4. | Артериальное давление (АД) | ||||
Прочие показатели: | |||||
Подпись врача |