Глава 5. Диагностика и лечение желудочковых тахиаритмий

Диагностика желудочковых нарушений ритма

Желудочковая экстрасистолия (ЖЭС) - наиболее распространенное желудочковое нарушение ритма [3, 15, 16].. На ЭКГ это проявляется преждевременным появлением деформированного комплекса QRS. Зубец Р в этом случае отсутствует или может находиться позади комплекса QRS на сегменте ST. Деформация QRS объясняется нарушением проведения импульса по желудочкам из патологического очага, располагающегося в миокарде желудочков. Если экстрасистолы исходят из одного очага, форма QRS будет одинакова. Так как в основе экстрасистолии лежит механизм re-entry, интервал сцепления также одинаков. Появление экстрасистол различной формы и изменение интервала сцепления свидетельствует о политопной (исходящей из нескольких мест) желудочковой экстрасистолии (рис. 28). Компенсаторная пауза при ЖЭС обычно полная – т.е. продолжительность предэктопичевкого интревала и компенсаторной паузы в сумме равна длительности двух основных кардиоциклов (R-Rx2). Это объясняется отсутствием ретроградного вентрикуло-атриального (ВА) проведения. При отсутствии ВА проведения не происходит разрядки синусового узла экстрасистолическим импульсом. СУ работает в своем режиме, но его плановая активность не воспринимается остальным миокардом, так как последний находится в рефрактерном периоде после экстрасистолического возбуждения. Следующий импульс из СУ приходит по плану, и расстояние R1-R3 равно расстоянию R3-R4 (рис. 26). Однако так происходит не всегда. При сохранении ретроградного ВА проведения экстрасистола разряжает СУ и он начинает свой цикл сразу после нее, что укорачивает компенсаторную паузу и делает ее неполной (рис. 27). В этом случае интервал R1-R3 длиннее интервала R3-R4.

Рисунок 27. Желудочковая экстрасистолия с полной компенсаторной паузой

R4

R3

R2

R1

ЖЭС

Рисунок 28. Желудочковая экстрасистолия с неполной компенсаторной паузой.

ЖЭС

R4

R3

R1

R2

Рисунок 29. Политопная экстрасистолия

Иногда ЖЭС появляются с определенной периодичностью по отношению к основному ритму – такое состояние называется аллоритмией. В частности, ЖЭС может появляться в качестве каждого второго (бигеминия), третьего (тригеминия) или четвертого (квадригеминия) сокращения (рис. 29-30).

Рисунок 30. Желудочковая бигеминия

Рисунок 31. Желудочковая тригеминия

Иногда 2-3 экстрасистолы следуют одна за другой – такое состояние называется куплет или триплет. Если подряд следуют более 3 экстрасистол – это нужно трактовать как пробежку неустойчивой желудочковой тахикардии (ранее это называлось групповой экстрасистолией). Примеры представлены на рисунках 31, 32, 34 и 37.

Рисунок 32. Желудочковый куплет

Рисунок 33. Желудочковая экстрасистолия, неустойчива желудочковая тахикардия

Нельзя не упомянуть о еще одной разновидности экстрасистолии – ранней ЖЭС. Так называют экстрасистолы, при которых преждевременное сокращение происходит до окончания реполяризации предыдущего нормального цикла и экстрасистолический комплекс QRS попадает на зубец Т предыдущего комплекса (рис. 33). Такая разновидность экстрасистолии имеет плохое прогностическое значение, так как попадает в уязвимый период реполяризации и может привести к фибрилляции желудочков и внезапной смерти.

Рисунок 34. Ранняя желудочковая экстрасистолия

Экстрасистолия, как правило, существенно не нарушает существенно гемодинамику и поэтому не требует неотложной помощи, но у ряда больных может влиять на прогноз жизни. Прогноз экстрасистолии во многом зависит от основной патологии, на фоне которой возникают экстрасистолы и от их частоты. В настоящее время наибольшее распространение получила классификация ЖЭС (по Lown-Wolff).

• 0 - Без ЭС

• 1 * - Менее 30 в час

• 2 * - 30 и более в час

• 3 - Политопные ЭС

• 4а - Парные ЭС

• 4в - Более 3 ЭС подряд (неустойчивая ЖТ)

• 5 - Ранние ЭС типа «R на T»

• Примечание: * - обозначает число ЭС в критическом часе

Эта классификация разработана для оценки риска экстрасистолии у пациентов после инфаркта миокарда, но в дальнейшем было доказано, что она помогает оценить риск аритмии у всех пациентов с застойной СН. Потенциально жизненно опасными являются экстрасистолии высоких градаций (3 – 5) у больных с выраженной структурной патологией сердца (после перенесенного ИМ, со сниженной фракцией выброса < 40%, имеющие в анамнезе нарушения мозгового кровообращения). У пациентов с неизмененным миокардом частота экстрасистолии не влияет на прогноз жизни и требует лечения только в случае плохой субъективной переносимости (что ухудшает качество жизни).