double arrow

ОФОРМЛЕНИЕ ТИТУЛЬНОГО ЛИСТА


Витебский государственный медицинский университет

Кафедра общей хирургии

Зав. кафедрой _______________________

Преподаватель________________________

История болезни

Ф.И.О. больного

Клинический диагноз;

- основное заболевание;

- осложнение;

- сопутствующие заболевания.

Куратор:

Ф.И.О. студента

№ группы


I. ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ

1. Фамилия, имя, отчество.

2. Дата и год рождения. Возраст.

3. Место работы.

4. Семейное положение.

5. Место жительства.

6. Кем направлен пациент.

7. Дата и час поступления.

8. Диагноз при поступлении.

II. АНАМНЕЗ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

ЖАЛОБЫ (QUERELAE)

Подробная характеристика недомоганий, степень их выраженности, локализация, периодичность (время года, суток). Условия возникновения недомоганий, усиление, ослабление, иррадиация при болях, связь с физическим усилием, движением, переменой положения тела, эмоциями, погодой, приемом пищи, физиологическими отправлениями.

Жалобы подразделяются на основные и прочие. У пациентов, нуждающихся в хирургическом вмешательстве, показания к операции основываются в значительной степени на жалобах. Поэтому хирурги относят к основным жалобы, связанные с заболеванием, приводящим больного в клинику и возможно требующим оперативного лечения, не зависимо от тяжести и опасности этой болезни. Формулируя основные жалобы, следует обращать внимание, как на функциональные, так, и в первую очередь, на морфологические изменения в организме, располагая их в логической последовательности. Например, у больного грыжей на первый план выносится наличие выпячивания и его характеристики со слов самого пациента. Жалобы, связанные с сопутствующими заболеваниями, описываются в подразделе "прочие" в той же по­следовательности, в которой выполняется объективное исследование. При этом не следует писать о том, чего не существует.










Сейчас читают про: