Введение

Витебск 2011

Методическое пособие для студентов III курса лечебного факультета по написанию истории
болезни подготовлена на основе

Подготовили: к.м.н., доцент Фролов Л.А., к.м.н., доцент Сушков С.А., к.м.н., Небылицин Ю.С., Павлов А.Г., к.м.н. Денисенко В.Л.

Рецензенты: зав. кафедрой факультетской хирургии ВГМУ д.м.н., профессор Шиленок В.Н.,
зав. кафедрой топографической анатомии и оперативной хирургии к.м.н., доцент Становенко В.В.

Рассмотрена и рекомендована к утверждению в качестве рабочего варианта на заседании кафедры общей хирургии

Протокол №

Зав. кафедрой общей хирургии,

доцент ________________ Л.А.Фролов

Одобрена________________________________

ВВЕДЕНИЕ

Важным элементом профессиональной деятельности врача является умение распознавать болезни, что формируется в процессе обследования пациента. Работа студента-куратора 3-го курса по обследованию хирургического боль­ного и составлению истории болезни преследует 3 главные цели: научиться должному общению с больными, умению собирать, обобщать и анализировать факты, касающиеся заболевания; освоить методические приемы объективного обследования и, наконец, - полученные данные в системной логической последовательности оформить в истории болезни. Этот процесс предполагает до­полнительную самостоятельную работу по совершенствованию общих и специальных медицинских знаний. Необходимо помнить, что история болезни является не только важнейшим медицинским, но и научным и юридическим документом, отражающим сущность и особенность болезни в свете ее этиопатогенеза, симптоматики и лечения у конкретного пациента. Логическим завершением этого вида учебной деятельности является защита истории, болезни, при этом результаты проделанной работы будут оцениваться не только одной академической оценкой за всю историю болезни, но и по умению общения с больным и приобретенным навыкам по объективному обследованию. Самая главная цель при написании истории болезни нацелить студентов на выработку клинического мышления при работе с пациентами.

Что лежит в основе академической и клинической истории болезни:

академическая история болезни – это то, что пишут студенты, клинические ординаторы и другие молодые обучающиеся врачи, то есть люди, еще не умудренные клиническим опытом и не имеющие достаточного багажа знаний. Этот вид истории болезни содержит кроме основных разделов дополнительные, где молодой врач (студент) излагает свои мысли по поводу постановки диагноза. Например, согласует выявленные симптомы и синдромы с литературными данными;

в клинической истории болезни отсутствуют пространные рассуждения, она максимально приспособлена для работы в отделении. Каждый врач или медицинская сестра, просмотрев ее, могут быстро сориентироваться в обстановке и принять соответствующие решения. В связи с этим клиническая история болезни имеет ряд дополнительных разделов по сравнению с академической.