Кафедра психиатрии и наркологии с курсом ИПО

Государственное бюджетное образовательное учреждение

Высшего профессионального образования

«Башкирский государственный медицинский университет МЗ РФ»

Кафедра психиатрии и наркологии с курсом ИПО

«Утверждаю»

Зав. кафедрой

Профессор В.Л. Юлдашев

12 февраля 2013 г.

Дисциплина психиатрия и наркология Специальность лечебное дело

Курс V Семестр 9,10

ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗАНЯТИЕ

по психиатрии

на тему: "Самостоятельная курация больных. Освоение схемы

исследования душевнобольного"

Методические указания для студентов

Уфа 2013 г.

тема: "Самостоятельная курация больных. Освоение схемы исследования душевнобольного" на основании типовой программы дисциплины Психиатрия и наркология утвержденной МЗ РФ от 2004 г. и в соответствии с рабочей программой дисциплины Психиатрия и наркология, утвержденной 27 февраля 2010 года.

Автор: Марфина Н.А.

Рецензенты: Юлдашев В.Л., Масагутов Р.М.

Утверждено на заседании кафедры психиатрии и наркологии с курсом ИПО "12"февраля 2013 г.

1. ТЕМА И ЕЕАКТУАЛЬНОСТЬ: Освоение полной методики обследования психически больного является важнейшим комплексом практических навыков, связывающих воедино теорию и практику психиатрии и наркологии, на которых базируется диагностика, терапия, реабилитация и прогностика психического заболевания у конкретного больного.

2. ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: В результате освоения темы занятия студенты должны УМЕТЬ: освоить систему методов обследования больного, закрепить их практически, написав полную историю болезни курируемого больного.

2.1. Конкретные цели: Для достижения цели студент должен уметь:

а) собрать анамнез жизни и болезни,

б) полностью обследовать соматический, неврологический и психический статус больного,

в) использовать все данные стационарной истории болезни (консультация специалистов, параклинических и лабораторных исследований), синтезировать их в обосновании диагноза,

г) провести дифференциальную диагностику,

д) уметь назначить лечение, решить экспертные и реабилитационные вопросы.

2.2. Для формирования умений студенты должны ЗНАТЬ:

1) методику сбора анамнеза, обследования психического состояния

2)методику неврологического, соматического экспериментально-психологического исследования

3) интерпретацию результатов параклинических методов обследования

4) правила оформления истории болезни.

3. Вид занятия - практическое занятие

4.Продолжительно занятия - 4 академических часа.

Время, выделенное для самостоятельной работы с больными - 3 академических часа.

5. Оснащение: стетоскоп, неврологический молоточек, схемы истории болезни

6. Содержание занятия

6.1. Разбор с преподавателем узловых вопросов необходимых для освоения темы занятия.

6.2. Демонстрация преподавателем методики практических приемов по данной теме.

6.3. Самостоятельная работа студентов под контролем преподавателя (курация больных, оформление медицинской документации).

6.4. Подведение итогов занятия.

На большой курации студенты осваивают и практически закрепляют методы обследования психически больного, с тем чтобы приступить к написанию истории болезни конкретного больного, собрав полные данные анамнеза, объективные данные с подробным исследованием соматического, неврологического и психического статуса, должен уметь поставить синдромальный и неврологический диагноз (предварительный), с их обоснованием и дифференцировкой, подобрать методы лечения, режима, прогноз и решить все вопросы. Таким образом, студент осваивает методы обследования психически больного и правила оформления истории болезни.

ПРИЛОЖЕНИЕ 1

С пятого занятия студенты курируют больных, находящихся в стационарных отделениях по темам будущих занятий (педиатры 50% больных из детского отделения и подростков). В конце цикла студент подает преподавателю историю болезни. Для обследования больного выделяется специально первое занятие по окончанию изучения общей психопатологии. Уже будучи знакомым с различными симптомами и синдромами психических расстройств студент может более полно и глубоко изучить состояние больного.

Об особенностях клинической истории болезни и вообще методике обследования душевнобольного достаточно подробно говорится в учебниках и практическом руководстве. Поэтому в краткой вводной беседе ассистент может лишь напоминать некоторые основные моменты (по составлению и написанию истории болезни, относительно контакта с больными и бесед с его родственниками, о пользовании "Журналом наблюдений", температурными и листами назначения и т.п. Полезно бывает подчеркнуть, что пользоваться клиническими историями болезни не следует, а все необходимые сведения и данные со стороны соматической и психической сфер студент должен добыть сам. Лишь в отдельных случаях, а также с целью ознакомления с данными анализов и дополнительных исследований, преподаватель зачитывает им соответствующие отделы из клинической истории болезни (в середине и в конце курации).

Затем преподаватель распределяет больных (каждому студенту отдельного больного) с таким расчетом, чтобы были представлены основные 6-7 нозологических единиц. Для курации больные отбираются из числа наиболее демонстративных с учетом пребывания их в стационаре в течение цикла психиатрии. Список розданных больных передается зав. отделением, либо о каждом больном ассистент сообщает его лечащему врачу (во избежание выписки больного, который еще не разобран, в целях поддержания контакта между куратором и лечащим врачом и проч.).

Затем ассистент знакомит каждого куратора с его больным, и студент приступает к работе. В течение занятия преподаватель решает некоторые вопросы, возникшие у куратора во время исследования больных, и дает задание к следующему занятию.

На всех последующих занятиях студент ежедневно посещает своего больного, для чего специально выделяется 10-15 минут из учебного времени. В тех случаях, когда больному делают какую-либо процедуру (люмбальную пункцию, новокаиновую блокаду, ПЗГ, кормление через зонд и др.), студент по возможности должен присутствовать.

Разбор больных, предложенных для "большой" курации, происходит в присутствии всей академической группы и включает следующие этапы:

а) сообщение куратора о больном (в соответствии со схемой истории болезни, до лабораторных анализов и температурной кривой включительно), в заключении зачитывается несколько дневников;

б) приглашается больной и куратор, и демонстрируется выявленная патология;

в) студент группы, а если необходимо, то и преподаватель, задают больному вопросы, в том числе выясняют некоторые моменты, которые могут упустить кураторы;

г) после ухода больного кураторы устанавливают диагноз, обосновывают его, в обсуждении принимает участие вся группа;

д) кураторы рассказывают о лечебных мероприятиях, обосновывая применявшиеся методы терапии, коротко сообщая о механизме действия основных методов и лекарственных средствах, перечисляют рекомендации при выписке заканчивая свое выступление разбором вопросов прогноза и экспертизы;

е) краткое резюме ассистента - по больному и по проделанной работе студентами во время курации.

Истории болезни, переписанные начисто, в конце цикла подаются преподавателю для проверки, а затем возвращаются кураторам, которые их представляют во время экзамена по психиатрии.

ПРИЛОЖЕНИЕ 2

СХЕМА ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ

(лечебный и педиатрический факультеты)

УКАЗАНИЯ К КУРАЦИИ

1. Важно расположить к себе больного, вызвать его доверие, склонить к откровенной беседе.

2. Обращение к больному должно быть по имени и отчеству. Недопустимо стандартное обращение (например, больной).

3. Беседуйте с больным неторопливо, в спокойном, ровном и серьезном тоне.

4. Не входите с больным в обсуждение его болезни. Не спорьте в его присутствии друг с другом, воздерживайтесь от оглашения при больном обнаруженных у него болезненных нарушений, а так же данных объективного анамнеза.

5. В случае обращения больного к куратору с различными вопроса ми по поводу его болезни, лечения и пр., следует отсылать его к лечащему врачу, как постоянно наблюдающему больного.

6. Все высказывания больного, даже явно бредового характера или просто абсурдные, выслушивайте внимательно и с участием, не вступайте с больным в пререкания, не раздражайте его. При большой многоречивости больного мягко отклоните беседу в желаемом Вами направлении.

ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ

1. Фамилия

2. Имя

3. Отчество

4. Год рождения

5. Национальность

6. Семейное положение

7. Полученное образование

8. Занятие

9. Место жительство

10. Дата поступления в клинику

ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО

АНАМНЕЗ СО СЛОВ БОЛЬНОГО И ОБЪЕКТИВНЫЙ

А.. Семейный анамнез

Сведения о здоровье родственников. Не страдали ли родители или другие члены семьи психическими заболеваниями, алкоголизмом, судорожными припадками (или какими-нибудь другими припадками), сифилисом, туберкулезом.

Б. Анамнез жизни больного (со слов самого больного - субъективный)

Возраст и здоровье родителей во время зачатия. Какая была по счету беременность у матери и как протекала. Роды - нормальные, патологические (явления асфиксии, родовые травмы, кесарево сечение и др.).

Раннее развитие: когда стал ходить и говорить. Перенесенные в детстве заболевания, особенности воспитания. Когда начал учиться в школе. Как давалось учение. Чем преимущественно интересовался. Каков был по характеру в это время (общительный, замкнутый, добрый, ласковый, эгоистичный, вспыльчивый, раздражительный, спокойный, усидчивый, и т.д.). Чем занимался по окончании школы (работал, учился). Изменился ли характер в последующие годы (в чем выражалось изменения). Продвижение по специальности. Служба в армии. Половая жизнь, брак, для женщин - беременность, роды, их течение. Какие заболевания перенес в течение жизни, как они влияли на нервно-психическое состояние. Имели ли место тяжелые психические травмы (потрясения), трудные жизненные ситуации, покушения на самоубийство, физические травмы, в т.ч. головы: ушибы, контузии, комоции, воздушные травмы (терял ли при этом сознание), ранения, перенесенные операции.

Вредные привычки: курение, употребление алкоголя. Социально-бытовые условия.

Эти сведения дополняются анамнезом жизни со слов лиц, хорошо знающих больного (объективный анамнез).

Структура личности и особенности характера.

а) Способность развивать интенсивную нервную деятельность. Темп деятельности: быстрый, медленный. Работоспособность, активность в работе. Утомляемость, выносливость.

б) каковы преобладающие эмоциональные реакции (астенические, стенические). Сдержанность, терпеливость (тип эмоционального реагирования).

в) приспособление к новым условиям, поведение в трудных жизненных условиях. Взаимоотношения с окружающими, замкнутость, общительность.

г) как засыпает и как просыпается (быстро, медленно). Оценка типа высшей деятельности по И.П.Павлову и склад характера.

В. Анамнез заболевания.

Когда впервые обнаружились признаки психического заболевания, как оно протекало. Наблюдалось ли непрерывное нарастание болезненных явлений или наступали временные улучшения или даже периоды полного исчезновения болезненных расстройств. Отмечались ли приступы возбуждения или депрессии, тоскливости с покушениями на самоубийство. Наблюдались ли галлюцинации, бредовые идеи, навязчивые состояния, судорожные приступы. Лечился ли больной раньше в нервно-психиатрических учреждениях. Каково было заключение врача о заболевании, чем непосредственно вызвано стационирование больного в клинику.

ДАННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО

А. Соматическое состояние.

Рост, телосложение, питание, кожные покровы, полость рта. Данные исследования внутренних органов.

Б. Нервная система.

Состояние зрачков (ширина, равномерность, реакция на свет, на болевое раздражение, симптом Аржи Робертсона). Сухожильные рефлексы. Патологические рефлексы. Вазомоторные расстройства. Речь (невнятная, афазические расстройства). Расстройства почерка.

В. Психическое состояние.

1) Контактность больного. Доступность, недоступность, формальный контакт.

2) Внешний вид и манера поведения.

3) Сознание и его расстройства. Сознание своей личности и сознание окружающего. Способность ориентироваться во времени и месте. Отношение к болезненному состоянию.

4) Внимание. Повышенная истощаемость, отвлекаемость, прилипчивость (плохая переключаемость). Проба на внимание (по Крепелину).

5) Восприятие окружающего мира, собственного тела и личности (гиперестезия, сенестопатии, деперсонализация, нарушение схемы тела, иллюзии, галлюцинации).

6) Память и ее расстройства. Память на прошлое и текущее. Способность к запоминанию и воспроизведению. Амнезии (антероградная, ретроградная и другие, если есть). Ошибки и обманы памяти. Тесты на запоминание.

7) Мышление и его расстройства. Темп мышления (быстрый, медленный, средний и т.д.). Последовательность, логичность суждений (разорванность, бессвязность, резонерство, патологическая обстоятельность, детализация, символизация, неологизмы и т.д.). Навязчивые мысли и страхи: форма, содержание, сверхценные и бредоподобные идеи. Бредовые идеи: систематизированные, отрывочные, содержание бредовых суждений.

8) Интеллект. Психологические пробы на обобщение, различие. Понимание переносного смысла (пословицы, поговорки, афоризмы). Способность к формированию понятий, комбинаторные способности. Запас общежитейских, школьных, профессиональных знаний, кругозор, круг интересов и общих понятий. Соответствие запаса знаний образованию, жизненному опыту, воспитанию. Умение оперировать своими знаниями. Слабость суждений, умозаключений. Конкретно-описательный тип мышления. Интеллект высокий, низкий, поверхностный. Слабоумие врожденное, приобретенное, тотальное, парциальное.

9) Эмоциональная сфера. Настроение ровное, пониженное, неустойчивое (эмоциональная слабость), злобное, благодушное, тревожное, раздражительное. Эйфория. Дисфория. Апатия. Эмоциональная тупость. Страх. Депрессивное, маниакальное состояние. Амбивалентность эмоций, адекватность, глубина.

10) Двигательно-волевая сфера. Усиление или ослабление влечений. Абулия, гипобулия, гипербулия. Ступор. Мутизм. Негативизм. Заторможенность, взбудораженность, манерность, вычурность, импульсивность. Установка на лечение. Планы на будущее.

Лабораторные, инструментальные и специальные методы исследования.

Дневник наблюдений

(с указанием ухода, надзора и лечения, сна, поведения).

Поведение больного в отделении, соблюдение режима, общительность, замкнутость, отношение к лечению, трудовым процессам. Чем занят, как проводит время.

Клинический диагноз

(развернутый нозологический и основной синдром, подробное обоснование диагноза).

Дифференциальный диагноз

(какие формы болезней сходны по синдрому, течению и т.п.). Основные отличия применительно к данному больному.

Социально-профилактические и лечебные мероприятия.

Как лечится заболевание вообще и подробный план лечения Вашего больного с рецептурой, латинской транскрипцией, разовыми и суточными дозами, рекомендациями и обоснование предложенного лечения, советами по режиму и т.д.

Прогноз

(развернутый в отношении жизни, здоровья, течения болезни). Трудоспособность (больничный лист или перевод на инвалидность, какой группы, нуждается ли в смене работы и т.д. с обоснованиями). Годность к военной службе (с обоснованием, с указанием статьи).

Судебно-психиатрическая экспертиза

(вменяем или невменяем по психическому состоянию).

Рекомендации при выписке

ЭПИКРИЗ

(с отражением основных данных анамнеза, состояния, течения заболевания, лечения, прогноза).

Литература:

ОСНОВНАЯ:

1. Иванец Н.Н., Тюльпин Ю.Г., Чирко В.В., Кинкулькина М.А.Психиатрия и наркология: учебник-М.: ГЭОТАР - Медиа 2006

2. Коркина М.В., Лакосина Н.Д., Личко А.Е., Сергеев И.И. Психиатрия: Учебник.- М.: МЕДпресс-информ, 2008.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ:

1. Жариков Н.М., Тюльпин Ю.Г. Психиатрия: Учебник.- М.:Медицинское информационное агентство, 2009.

2. Личко А.Е. Психопатии и акцентуации характера у детей и подростков. – Изд-во «Речь», 2010.

3. Наркология. Национальное руководство /Иванец Н.Н., Анохина И.П., Винникова М.А..- М.: ГЭОТАР - Медиа 2008.

4. Незнанов Н.Г. Психиатрия - М.: ГЭОТАР – Медиа, 2010.

5. Эйдемиллер Э.Г. Детская психиатрия: Учебник.- СпБ.: Питер. 2005.

6. Психиатрия. Национальное руководство / Под ред. Т.Б. Дмитриевой, В.Н. Краснова, Н.Г. Незнанова, и др.- М.: ГЭОТАР – Медиа, 2009.