Предложение о завершении психотерапии со стороны психотерапевта

Хотя большинство пациентов скрупулезно следят за своими успехами и рано или поздно спрашивают о том, сколько еще должна продолжаться психотерапия, некоторые из них игнорируют признаки улучшения в собственном состоянии или стараются не привлекать к ним внимание. Такое поведение обычно отражает одну из форм сопротивления. Пациенты с личностным сопротивлением, например с мазохистическими тенденциями или со склонностью к самоуничижению, могут считать улучшение своего состояния иллюзией и не радоваться ему. Признать свои успехи и понять, что задачи психотерапии выполнены, такие пациенты смогут лишь тогда, когда им на это прямо укажут. С точки зрения сопротивления изменению, элементы вторичной выгоды от участия в психотерапии могут формировать сопротивление не только началу, но и завершению психотерапии. Нередко пациенты привязываются к психотерапевту и не хотят разрывать с ним отношения. Такое сопротивление изменению обусловлено не столько какими-либо конкретными чувствами пациента к психотерапевту, сколько приятным для пациента сознанием того, что психотерапия - что бы ни случилось в его жизни - даст ему возможность регулярно встречаться со знающим, чутким человеком, уважающим, выслушивающим его и готовым в любой момент оказать помощь. Вторичные выгоды могут приводить к сопротивлению завершению психотерапии в связи с тем, что человек считается психотерапевтическим пациентом. Точно так же как некоторые пациенты стремятся уклониться от лечения, не желая отказываться от преимуществ положения психологически неполноценного человека, некоторые пациенты затягивают принятие решения об окончании психо-терапевтического курса, поскольку при этом они лишаются определенных преимуществ, связанных с участием в психотерапии. Человек, который в семье, среди друзей и коллег считается психотерапевтическим пациентом, получает особое внимание дома, сочувствие от знакомых, возможность раньше уходить с работы. Поэтому он не спешит рисковать ни одним из этих преимуществ, становясь человеком, окончившим психотерапевтический курс и, следовательно, более не нуждающимся в особой поддержке. Наконец, пациент может не желать отказаться от отношений с психотерапевтом из-за сопротивления, связанного с переносом. Симпатия и уважение к психотерапевту нередко заставляют пациента что-то игнорировать или не говорить то, что может ускорить разрыв отношений с ним. Возможно также, что пациент, не разрешивший проблему переноса, будет опасаться обидеть психотерапевта, первым подняв вопрос об окончании психотерапии. Каковы бы ни были причины того, что пациент, достигнув результатов, позволяющих задуматься о завершении психотерапевтической работы, не поднимает этот вопрос, психотерапевт может исследовать их лишь в том случае, если примет на себя ответственность, чтобы указать на возможность завершения психотерапии и подведения ее итогов. Допустим, пациент достиг значительных успехов и уже некоторое время возвращается к проработанным темам, при этом он проявляет способность к самостоятельному обдумыванию и разрешению новых проблем. В этом случае психотерапевту следует заметить: Уже некоторое время у вас все идет достаточно гладко, и все проблемы вы решаете самостоятельно. Для совместного обсуждения у нас совсем мало тем. Поэтому, вполне вероятно, мы достигли момента, когда можно подумать о том, как долго еще будут продолжаться наши встречи.

Как явствует из этого замечания, психотерапевт, решивший подвести пациента к заключительной фазе, должен сделать это деликатно, ссылаясь на позитивные аспекты достигнутых изменений и избегая упреков в игнорировании этих изменений. Кроме того, психотерапевт должен говорить об улучшении в состоянии пациента как о личном впечатлении, а не достоверном факте, а о завершении психотерапии - только как о теме для размышления, а не необходимом следствии поведения пациента. Подведение пациента к заключительному этапу психотерапии в форме деликатных, позитивно окрашенных, гипотетических замечаний побуждает его к активному участию в обсуждении проделанной работы так, будто это он внес предложение о завершении психотерапевтического курса. Не вовлекая пациента в анализ проделанной работы, психотерапевт может осложнить завершение психотерапии; он может навести пациента на мысль о том, что психотерапевт принял решение в одностороннем порядке и пытается избавиться от него.

Хотя, предлагая завершить психотерапию, психотерапевт не должен идти дальше вынесения на обсуждение этой темы, сама постановка вопроса, очевидно, подразумевает, что настал подходящий момент для окончания работы. Поэтому психотерапевт должен позаботиться о своевременности своего предложения. Особенно важно распознать противоперенос, из-за которого предложение психотерапевта о завершении курса может быть опрометчивым или категоричным. Так, если пациент продвигается слишком медленно, если с ним трудно работать, если он занимает время, которое психотерапевт хотел бы потратить как-то иначе, если, иными словами, пациент неприятен и вызывает сильные негативные чувства, психотерапевт может сделать поспешный вывод о том, что результаты психотерапии достаточно высоки или что большего достичь не удастся. Если же, с другой стороны, с пациентом приятно работать, если пациент быстро движется к намеченным целям, демонстрирует достойные восхищения успехи, иными словами, отношения с пациентом приносят психотерапевту удовлетворение, психотерапевт может ненамеренно упускать из виду признаки улучшения в состоянии пациента и довести психотерапию до момента, когда польза от нее будет минимальна. Осознание противопереноса помогает психотерапевту избежать обоих описанных выше типов неадекватного поведения. Будучи уверенным в том, что его решение внести или не вносить предложение о завершении психотерапии объективно обоснованно и не является следствием противопереноса, психотерапевт может использовать естественные перерывы в психотерапевтическом курсе как повод для обсуждения проделанной работы. Время от времени болезнь, отпуск, командировки приводят к отмене сеансов пациентом или психотерапевтом. Если пациент во время перерыва продолжает идти к намеченным психотерапевтическим целям, вероятно, уместным будет следующее замечание психотерапевта: Мы не виделись с вами две недели, поскольку я был в отпуске, но из ваших рассказов следует, что вы неплохо провели это время и самостоятельно разрешали возникавшие затруднения. Возможно, это означает, что нам следует обсудить результаты нашей совместной работы и подумать о том, как долго она должна продолжаться. Как и в предыдущем примере, психотерапевт деликатен, осторожен в своем высказывании, отмечает успехи пациента, не делая при этом никаких категоричных выводов. Психотерапевту не следует использовать каждый перерыв в лечении для подведения итогов, хотя перерыв на этапе, когда о завершении психотерапии следовало бы упомянуть при любых обстоятельствах, может оказаться удобным случаем, чтобы сделать это.