Желание завершить психотерапию как эффект верхнего предела

Рассматривавшиеся до этого момента случаи принятия пациентом решения об окончании психотерапии были связаны с тем, что пациент удовлетворен достигнутыми результатами и не нуждается в дальнейшем получении помощи. Однако иногда пациент предлагает прекратить психотерапию не потому, что достиг всего, чего желал, а в связи с тем, что, по его мнению, он достиг всего, чего мог достичь. Хотя предпочтительным является завершение психотерапии по причине достижения пациентом своих целей, а не его неспособности подойти к своей цели ближе, тем не менее в последнем случае, который можно назвать “эффектом верхнего предела”, решение об окончании психотерапевтической работы можно считать вполне оправданным. Правильность мнения пациента о том, что он достиг предела возможности извлечь пользу из психотерапии, зависит от того, насколько близко он фактически подошел к своей цели, и есть ли основания надеяться на реализацию невыполненных задач при продолжении психотерапии. Пациенты, у которых наблюдалось устойчивое улучшение состояния в процессе психотерапии, пациенты, нереализованные цели которых сходны с уже достигнутыми целями, ошибаются, если считают невозможным достижение с помощью психотерапии большего. С другой стороны, пациенты, получающие от психотерапии все меньше и меньше, скорее всего, достаточно верно воспринимают ситуацию, считая, что психотерапевту больше нечего им предложить, даже если некоторые из их затруднений не были разрешены. Психотерапевт не только должен помочь пациенту понять, достигнут ли предел возможной пользы от психотерапии, но и распознать те случаи, когда результаты психотерапии могут послужить основой для других форм помощи. Так, пациентам, научившимся в процессе психотерапии понимать самих себя и более эффективно справляться с жизненными трудностями, может дополнительно потребоваться супружеское консультирование для разрешения некоторых семейных проблем или профориентационное консультирование для выбора вида деятельности, отвечающей их интересам и способностям. Пациент, расширивший представления о самом себе и развивший в себе способность к самореализации может все еще иметь некоторые изолированные симптомы, например специфическую фобию, для избавления от которой может понадобиться использование метода систематической десенсибилизации. Оценивая желание пациента завершить психотерапию в связи с достижением максимума возможного, психотерапевт должен помнить о том, что любая психотерапия рано или поздно начинает приносить все меньше и меньше пользы. Поскольку темпы улучшения состояния пациента в процессе психотерапии снижаются, о чем свидетельствуют упомянутые ранее исследования, даже весьма скромные психотерапевтические цели могут привести к эффекту верхнего предела в том смысле, что существенное продвижение к этим целям делает дальнейшие шаги в данном направлении все более трудными. В каждом конкретном случае при оценке результатов и перспектив следует сопоставлять задачи, оставшиеся не выполненными, со временем, усилиями и денежными затратами, необходимыми для их выполнения. Если психотерапевт согласен с пациентом в том, что дальнейшая психотерапия принесет не слишком много пользы, следует просто переходить к заключительному этапу работы. Если процесс улучшения состояния пациента замедлился в связи с приближением к верхнему пределу возможного, но не остановился, пациент должен получить шанс проанализировать, стоят ли прогнозируемые результаты затрат на продолжение психотерапии. Объективное сопоставление затрат времени, усилий и денег, необходимых для продолжения психотерапии, с возможной выгодой от нее не следует рассматривать как фатальное поражение или как отказ от духовной ценности самопознания в угоду хладнокровному расчету. Напротив, совместное выяснение соотношения затрат и выгод призвано подчеркнуть достигнутые успехи и помочь пациенту их сохранить. Поскольку задача полной реализации намеченных целей сделала бы психотерапию бесконечной, продолжение психотерапии при ее минимальной пользе грозит потерей уже достигнутого. Пациент, продолжающий участие в психотерапии, несмотря на то что польза от нее ничтожна и достается большим трудом, может разочароваться и в психотерапии, и в психотерапевте. Затрата огромных усилий, которые не приносят уже тех плодов, что раньше, заставляет сомневаться в ценности результатов проделанной работы; поощрение к продолжению этой, теперь уже малоплодотворной работы, ставит под сомнение профессионализм психотерапевта и его желание оказать реальную помощь. Позволяя пациенту принимать решение о целесообразности дальнейшей психотерапии с учетом всей полноты информации о затратах и выгодах, психотерапевт должен препятствовать разочарованию пациента в лечении. Если пациент уйдет, не будучи в полной мере удовлетворенным достигнутыми результатами, пусть он уйдет с ощущением, что психотерапия была плодотворна от начала и до конца, а не затянулась, исчерпав свои возможности. Тогда есть все основания ожидать стойкий положительный эффект психотерапии и дальнейшее использование пациентом методов самонаблюдения, которым он научился, участвуя в ней.