Из семейного анамнеза: у отца – хронический тонзиллит

Объективно: состояние удовлетворительное. Кожные покровы бледно-розовые, подкожно-жировой слой развит умеренно, распределен равномерно. Физическое развитие соответствует возрасту. Зев чистый, розовый, небные миндалины 2-3 степени, рыхлые, спаяны с дужками, лакуны расширены. Периферические лимфатические узлы: подчелюстные 1,5 × 0,9 см, подмышечные и паховые 0,5 × 0,3 см, единичные, эластичные, безболезненные, подвижные. Частота дыхания 18 в мин., перкуторно звук не изменен. В легких везикулярное дыхание по всем легочным полям. Пульс ритмичный, удовлетворительного наполнения, 72 уд. В 1 мин. АД – 110/60 мм. рт. ст. Верхушечный толчок в V межреберье, локализован, высоко амплитудный, совпадает с левой границей сердца. Границы относительной сердечной тупости: правая – правая грудинная линия, верхняя – III ребро, левая – по левой срединно-ключичной линии. На верхушке и в V точке – дующий систолический шум средней интенсивности, проводящийся в левую подмышечную область и усиливающийся при нагрузке, I тон на верхушке ослаблен. Живот мягкий, безболезненный, печень у края реберной дуги, размеры печени по Курлову9-8-7 см. Селезенка не пальпируется.

Дополнительные методы исследований: общий анализ крови: Эр - 4,6 Т/л, Нв - 143 г/л, ЦП - 0,9; Л - 8,0 Г/л, п -2%, с - 60%, лимф. - 28%, мон - 8%, э – 2 %, СОЭ – 4 мм/ч. СРБ - 1,5 мг/л (N= 0-10 мг/л), серомукоид – 1,2 ммоль/л, АСЛ-О 450 МЕ/мл.

ЭКГ – ритм синусовый 72 уд. в мин. Нормальное положение электрической оси сердца. Умеренные мышечные изменения. QRS _v5-6 расширен, R_v5 >, глубокий S_v1-м2.

ЭХОКГ – створки митрального клапана уплотнены, аортальный, пульмональный и трикуспидальный клапаны без особенностей; Д-ЭхоКГ: митральная регургитация (+++).

Задача 8

Хроническая ревматическая болезнь сердца, недостаточность митрального клапана, ХСН 0.

а) анамнез (болеет ангинами с 6-летнего возраста, 1 год назад перенес ОРЛ. Лечился 2 месяца в стационаре. В настоящее время жалоб не предъявляет, физическую нагрузку переносит хорошо.

б) клинически – умеренное расширение левой границы сердечной тупости, ослабление I тона на верхушке, дующий систолический шум на верхушке и в V точке, проводящийся в левую подмышечную область.

в) инструментальный - На ЭКГ и ЭХОКГ– признаки митральной недостаточности.

Вторичная профилактика - круглогодично экстенциллин 1.2 млн. 1 раз в 3 недели, круглогодично, постоянно. Сезонно НПВП весна-осень 6-8 нед.