Специальная декларация

(Наименование налогового органа, в который представляется декларация)

Сведения о декларанте ¹

Фамилия

Имя

Отчество²

ИНН³

Данная декларация составлена на страницах с приложением документов и (или) их копий на листах

Достоверность сведений, указанных в настоящей декларации, подтверждаю:

Подпись Дата · ·