Больная М., 75 лет, поступила с жалобами на сильную боль под левой лопаткой

1. А) Судя по клиническим проявлениям, следует думать о сердечной коронарной патологии с гастралгическим синдромом и возможных заболеваниях органов брюшной полости. В связи с этим возникает необходимость в исследовании: уровня амилазы крови и мочи, УЗИ поджелудочной железы, желчного пузыря и печени, ЭХО-кардиографии, консультации хирурга. Все исследования должны проводиться с соблюдением постельного и охранительного режима.

Б) Больной следует находиться в кардиологическом отделении. Профильность соблюдена.

2. Клинико-параклинические синдромы:

- ангинозный;

- артериальной гипертензии (по анамнезу);

- желудочной диспепсии;

- абдоминальный;

- резорбционно-некротический.

Предварительный диагноз: ИБС. Первичный крупно-очаговый инфаркт миокарда в нижней (задней) стенке левого желудочка (или первичный нижний ИМ с зубцом Q). Хронический рецидивирующий панкреатит средней степени тяжести в фазе обострения. Хронический холецистит.

3. Дифференциальный диагноз следует проводить по ангинозному синдрому, желудочной диспепсии и абдоминалгии:

Инфаркт миокарда и ТЭЛА (по наличию зубца Q в 3 стандартном отведении и повышенному уровню трансаминаз), инфаркт миокарда абдоминальная форма (по началу) с язвенной болезнью, панкреатитом.

4. Лечение:

А) купирование боли: нитроглицерин сублингвально, аспирин 0,25 или тиклопидин в конкретном случае. Сразу начинать в\в капельное введение нитроглицерина 2 мл 1%раствора, разведенного в 200 мл изотонического раствора натрия хлорида (по 25мг\мин, ориентироваться на уровень АД). Фентанил 1-2 мл 0,005% в сочетании с дореперидолом 2-4 мл 0,25% раствора в\в или в\м.

Б) антикоагулянтная терапия: фраксипарин 0,3 2 раза в сутки под кожу живота (высокомолекулярный гепарин больной не показан).

В) оксигенотерапия

Г) бетта-блокаторы – атенолол 25 мг в сутки. Назначение тромболитической терапии не показано.

Стационарный этап лечения 3-4 недели.

5. План дополнительного обследования на ближайшие сутки: ЭКГ-мониторирование, МВ-фракция КФК, АСТ, АЛТ, тропонин, коагулограмма, амилаза крови и мочи, обзорная рентгенография органов брюшной и грудной полости.

ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ ЗАДАЧА №5

Больной С., 42 лет был госпитализирован в реанимационное отделение по экстренным показаниям

1 Основные синдромы:

- болевой;

- диспептический;

- аритмический;

-электролитных нарушений (гипохлоремия, гипонатриемия);

- обезвоженность;

- судорожный;

- мочевой

.2 Предполагаемый диагноз: Язвенная болезнь, пилородуоденальная форма, фаза обострения, тяжелое течение. Рубцово-язвенный пилоростеноз, гипохлоремия, гипонатриемия.

Диагноз подтверждает анамнез (на протяжении нескольких лет у больного были сезонные боли в эпигастрии, рвота, купирующиеся антацидами). Настоящее обострение проявлялось длительной рвотой в течение недели, что привело обезвоживанию и электролитным нарушениям - признак характерный для осложнения язвенной болезни (пилоростеноз). Электролитные нарушения явились причиной судорожного и аритмического синдромов.

3. Осложнения язвенной болезни: пилоростеноз, кровотечение, пенетрация, перфорация, малигнизация.

4. ФГДС, рентгенконтрастные исследования ЖКТ, кал на скрытую кровь.

5. Тактика ведения больного: наблюдения в условиях АРО, стабилизация электролитных расстройств (гипертонический раствор хлорида натрия, физраствор, раствор Рингера), инфузионная терапия (глюкоза, альбумин, протеин), противоязвенная терапия, консультация хирурга - решение вопроса об оперативной коррекции.

ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ ЗАДАЧА №6

Больная Ш., 51 год направлена в гастроэнтерологическое отделение из районной больницы для уточнения диагноза.

1.Основные синдромы:

- болевой;

- диспептический;

- желтуха с преимущественной конъюгированной гипербилирубинемией;

- гепатоспленомегалия;

- гиперспленизм;

- анемия;

- портальная гипертония;

- мальдигестия;

- желудочно-кишечное кровотечение (предположительно).

2. На основании выделенных синдромов, анамнеза (переливание крови), объективного обследования (похудание, желтушность кожи, склер, расчесы, печеночные стигмы – “печеночные звездочки”, “печеночный язык”, гепатоспленомегалия – печень гладкая, перкуторно - жидкость в брюшной полости, данных параклинических (анемия, панцитопения, повышение билирубина, печеночных клеточных ферментов, диффузных изменений в паренхиме печени по УЗИ, сцинтиграфиии, наличие в крови HbsAg).

Предполагаемый диагноз: Хронический вирусный гепатит В.

Синдромы: желтухи, портальной гипертонии 1 стадии, гиперспленизма.

Сопутствующие: симптоматическая язва желудка, осложненная кровотечением, синдром мальабсорбции.

Сопутствующий диагноз предполагается на основании особенностей болевого син-

дрома: тощаковые боли в эпигастрии, выраженной локальной болезнености в пилородуоденальной зоне, наличия в анамнезе указаний – на “черный” стул, с приема ульцерогенных препаратов – анальгина, преднизолона.

3.. Основные болезни, с которыми необходимо провести дифференциальный

диагноз:цирроз печени, рак печени, болезнь Бадда-Киари.

4. Дообследование: Ультразвуковая допплерография печеночных вен, лапа-

роскопия с биопсией печени, фетопротеин, компьютерная томография печени, ФГДС, общий анализ крови в динамике (гематокрит, гемоглобин и др.)

5. Тактика лечения:

А) этиотропное лечение – противовирусные препараты.

Б) патогенетическая – иммуномодуляторы (глюкокортикоиды в умеренных дозах, цитостатики) с последующими поддерживающими дозами до 6-12 месяцев.

В) гепатопротекторы – эссенциале, витамины группы В, карсил, гептрал и др.

Г) инфузионная, дезинтоксикационная терапия (гемодез, 5% раствор глюкозы, альбумин, глютаминовая кислота).

Д) симптоматическое лечение (мочегонные, вазодилататоры – при портальной гипертензии, холеретики – при холестазе и т.п.)

Е) гемосорбционная терапия (плазмаферез)

Ж) при наличии язвенного дефекта – противоязвенная терапия.

ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ ЗАДАЧА №7