Нормальная ультразвуковая анатомия нервов и сухожилий

Сухожилия и нервы отличаются друг от друга по внешнему виду, типу внутреннего строения и методам исследования. Анализ их эхоструктуры с помощью высокоразрешающих ультразвуковых аппаратов позволяет выявить основные дифференциальные критерии патологии. Фактически сонографическая картина сухожилий соответствует их гистологическому составу [1].

Сухожилия состоят из толстых, плотно лежащих параллельных пучков коллагеновых волокон. Между этими пучками располагается тонкая эластическая сеть, а также имеются небольшие пространства, заполненные основным веществом. Из клеточных форм в сухожилии имеются только фибробласты, которые располагаются параллельными рядами в пространствах между пучками волокон. На поперечных срезах можно видеть, что тонкие пластинчатые отростки фибробластов со всех сторон окружают пучки волокон и тесно соприкасаются друг с другом. Фибробласты сухожильных пучков часто носят специальное название сухожильных клеток (рис. 1).

Рис. 1. Поперечный срез сухожилия: 1 - пучок коллагеновых волокон первого порядка; 2 - пучок второго порядка; 3 - сухожильные клетки; 4 - эндотенон; 5 - перитенон.

При продольном УЗИ сухожилия имеют трубчатую структуру с параллельными гиперэхогенными линиями. Эти гиперэхогенные линии являются отражениями ультразвукового луча от коллагена и перегородок эндотендия. При поперечном срезе сухожилие выглядит как овоидное образование с яркими гиперэхогенными точками (рис. 2 а,б).

Рис. 2. Сонограмма сухожилия сгибателя 1 пальца кисти с применением мультичастотного датчика 5-12 МГц: а - продольный срез; б - поперечный срез (увеличенный). Сухожилие выглядит как однородная эхогенная структура. Эхоструктура сухожилия представлена параллельными гиперэхогенными линейно расположенными пучками коллагенновых волокон. Сухожилие хорошо дифференцируется от окружающих его мягких тканей.

Периферические нервные стволы состоят из мякотных, безмякотных нервных волокон и соединительнотканных оболочек. В некоторых нервных стволах встречаются одиночные нервные клетки и мелкие ганглии. На поперечном разрезе нерва видны сечения осевых цилиндров нервных волокон и окутывающие их мякотные оболочки. Между нервными волокнами в составе нервного ствола располагаются нежные прослойки соединительной ткани - эндоневрии. Отдельные пучки нервных волокон окружены периневрием (рис. 3).

Рис. 3. Поперечный срез лицевого нерва: 1 - эпиневрий; 2 - периневрий; 3 - эндоневрий; 4 - нервные волокна (по Элленбергу и Траушману).

Исследование в электронном микроскопе показало, что периневрий состоит из чередующихся слоев тонких фибрилл. Диаметр клеток колеблется около 900 Â, тогда как высота клеток достигает в среднем только 90 Â. Клетки плотно прилегают краями друг к другу, образуя сплошные слои, отграниченные гомогенными базальными мембранами. Таких слоев в периневрии толстых нервов бывает несколько. Между клеточными слоями лежат соединительнотканные фибриллы, ориентированные вдоль нерва. Очевидно, пучки этих волокон и обнаруживаются при оптической микроскопии как аргирофильные волокна. Наружная оболочка нервного ствола - эпиневрий - представляет собой волокнистую соединительную ткань, богатую фибробластами, макрофагами и жировыми клетками. Соединительнотканные оболочки нерва содержат кровеносные и лимфатические сосуды и нервные окончания. В эпиневрий поступает по всей длине нерва большое количество анастомозирующих между собой кровеносных сосудов. Из эпиневрия артерии проникают в периневрий и эндоневрий. Обилие приносящих сосудов и наличие густой сети их внутри нерва определяют значение сосудов нервов как добавочных коллатеральных путей (2).

Нервы являются образцом фасцикуллярной ткани с гипоэхогенными параллельными линиями, разделенныеми гиперэхогенными полосами. Гипоэхогенные полосы соответствуют нейронным пучкам, а гиперэхогенные полосы являются внутрифасцикулярным эпиневрием (рис. 4а) - продольный срез. При поперечных ультразвуковых срезах нервы выглядят как сотоподобное образование с гипоэхогенными включениями с гиперэхогенной оболочкой (рис. 4б) - по типу "соль-перец".

Рис. 4. Сонограммы срединного нерва на уровне карпального канала с применением мультичастотного датчика 5-12 МГц: а - продольный, б - поперечный срезы срединного нерва (головки стрелок). Фасцикулярная эхоструктура нерва состоит из параллельных линейных гипоэхогенных областей, разделенные гиперэхогенными полосами (объяснение см. в тексте). Эхоструктура нерва отличается от эхоструктуры сухожилия своей эхогенностью. На поперечных срезах нерв представлен как пористая структура, состоящая из округлых гипоэхогенных зон, окруженные гиперэхогенными оболочками.

В отличие от сухожилий, нервы сжимаемы и изменяемы в объеме в зависимости от анатомических мест, где они проходят. Обычно нерв располагается очень близко к кровеносным сосудам. При небольшом надавливании ультразвуковым датчиком можно отдифференцировать нерв от вены. При прохождении через остеофиброзные каналы нервы принимают более однородный гипоэхогенный вид, из-за деления на более мелкие ветви.

Поперек суставов, синовиальных влагалищ и остеофиброзных каналов располагаются lig.retinaculum. Они предотвращают вывих и травматическое повреждение структур, находящихся в туннелях во время движений. С помощью высокочастотных ультразвуковых датчиков lig.retinaculum визуализируется как тонкая анизотропная полоса, которая располагается над сухожилиями и нервами [3]. Небольшие гипоэхогенные жидкостные образования вокруг сухожилий и нервов и динамическое исследование этих структур помогает в дифференцировании lig.retinaculum от движущихся сухожилий.