История настоящего заболевания

История болезни: Вершинин Владимир Владимирович

Основное заболевание: Дорсопатия пояснично-крестоцового отдела с умеренным вертебральным и выраженным правосторонним корешковым синдромами на уровне L4-L5-S1 позвонков, стадия обострения, и шейного отдела с умеренным вертебральным синдромом.

Грыжа межпозвоночных дисков L4-L5 (0.7см)

Осложнения основного заболевания: нет

Сопутствующие заболевания: нет

Куратор – студент

IV курса 417 группы

лечебного факультета

Филимонова.Е.А

Пермь, 2012г.

Паспортная часть

1. Ф.И.О. Вершинин Владимир Владимирович

2. Возраст 10.03.1965г 47 лет

3. Национальность русский

4. Пол мужской

5. Место работы ОАО Кыновской ЛПК

6. Домашний адрес Пермский край, Лысьвенский район, п.Россопенки, ул.Железнодорожная 2 кв.1

7. Дата поступления 25.04.2012

8. Направлен Врачом поликлиники

9. Диагноз Дорсопатия пояснично-кресцового отдела. Грыжа межпозвоночных дисков L4-L5 (0.7см)

Жалобы

На момент курации больной предъявляет жалобы на постоянные стреляющие боли в пояснично-крестцовом отделе тянущего характера с иррадиацией в правую ягодичную область, голень и стопу, иногда с иррадиацией вверх вдоль позвоночника. Боль возникает после ходьбы и поворотов в пояснично-крестцовом отделе позвоночника, сохраняется течение нескольких часов, проходит в покое, в положении лежа на левом боку с согнутой в тазобедренном и коленном суставах правой ногой, а также существенно уменьшившаяся по интенсивности на фоне проводимого лечения по поводу остеохондроза пояснично-крестцового отдела, а именно: смесь Петровой, анальгетическая смесь, феназепам, фуросемид и аспаркам, диклофенак, АТФ, витамины В₁ и В₆, випраксин. Помимо этого больной отмечает ограничение движений в поясничном отделе (больше вперед и назад, меньше в стороны), боли в межлопаточной области, слабость мышц правой ноги, особенно сгибателей стопы;

гипестезия и парестезии («онемение», «мурашки») по наружной поверхности правой голени, тыльной поверхности и наружному краю стопы; ноющие, тянущие боли в шейном отделе позвоночника, усталость в плечах после длительного положения с наклоненной вперед головой, и резкие боли при неловких движениях в шейном отделе.

При поступлении больной предъявляла те же жалобы.

История настоящего заболевания.

Считает себя больным с августа 2007 года, и связывает свое заболевание с профессиональными условиями работы (работает трактористом). На начальном этапе пациента начала беспокоить боль в пояснице, появляющаяся к концу рабочего дня, усиливающаяся при разгибании спины. С течением времени боль начала усиливаться, особенно после физической нагрузки. Боль проходила самостоятельна в состоянии покоя или после одного сеанса массажа. Последние 2 года пациент отмечает периодически возникающую острую, сильную, «стреляющая» боль, которая возникает при резких поворотах в пояснице, при нагибании и подъеме тяжелых вещей и других «неудачных движениях», сохраняется в течение некоторого времени - от нескольких часов до нескольких дней, жгучего и ноющего характера («как стержень в спине»), значительно усиливается при ходьбе, движениях в пояснице, в положении сидя (в период обострения невозможно ходить и долго сидеть), самостоятельно не проходящая в покое, а лишь уменьшающаяся в положении лежа на левом боку с согнутой правой ногой. В связи с чем в течение 4 лет пациент для обезболивания принимал диклофенак, сначала таблетки, затем уколы; а также применял согревающие мази. Данное лечение давало лишь временное облегчение состояния, со временем положительный эффект данной терапии уменьшался, а обострения становились чаще и продолжительнее (от нескольких дней до 1-1,5-2 недели). Неоднократно проходил амбулаторное и стационарное лечение: массаж, вытяжение, диадинамические токи, иглорефлексотерапия, - эффект от лечения сохранялся в течение 2-4 недель, когда боли не беспокоили и не ограничивали движения.

Настоящее обострение появилось с января 2012 года, проявляющиеся усилением болевого синдрома в поясничной области с возникновением иррадиации в правую ногу. Последнее ухудшение состояния наблюдается с 6 апреля, когда пациента стали вновь беспокоить сильные боли в пояснично-крестцовом отделе, появлению которых предшествовало резкое движение и напряжение мышц спины. Боль иррадиировала в правую ягодичную область, голень и стопу; уменьшалась в покое в положении лежа на левом боку с согнутой правой ногой и резко усиливалась при смене положения тела (из горизонтального в вертикальное) и при ходьбе. В конце апреля интенсивность боли еще больше увеличилась, её приступы провоцировались незначительными движениями: больной почти не мог ходить и сидеть (не более нескольких минут), повороты в кровати также сопровождались резким усилением боли. Также отмечалась слабость в правой ноге, болезненность по ходу нервного ствола справа: в точке выхода седалищного нерва, в поколенной ямке, кзади от головки малоберцовой кости; гипестезия и парестезии по наружной поверхности голени, тыльной поверхности и наружному краю стопы. Амбулаторное лечение (местные и общие анальгетики) было неэффективным. С данными жалобами больной в плановом порядке была госпитализирована в неврологическое отделение ПККБ 25.04.2012года в связи с ухудшением состояния, где и продолжает стационарное лечение на данный момент. Курс лечения включает: смесь Петровой, анальгетические смеси, феназепам, фуросемид и аспаркам, диклофенак, АТФ, витамины В₁ и В₆, мильгамма, випраксин. К моменту курации на фоне данной терапии и соблюдения палатного режима состояние больного улучшилось – интенсивность болей уменьшилась, положение в кровати активное, пациент может сидеть и ходить без дополнительной опоры, но отмечает некоторое усиление болевого синдрома после отмены анальгетических смесей, смеси Петровой и блокад - мильгамма, и восстановление положительного эффекта после их повторного назначения.

Пациенту была сделана магнитно-резанансная томография, на которой была обнаружена межпозвоночная грыжа L4-L5, диаметром 7 мм. Был проконсультирован нейрохирургом – оперативное лечение не требуется.