Общесоматический статус

Общий осмотр больного. Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Выражение лица спокойное. Телосложение – нормостенический тип. Осанка прямая, походка устойчивая. Конфигурация черепа - мезоцефалическая, перкуссия черепа безболененна. Позвоночник: при осмотре отмечается сколиоз влево, уплощение поясничного лордоза, пальпация паравертебральных точек в области пояснично-крестцового отдела и остистых отросков L₄-L₅-S₁ позвонков болезненна, движения в пояснично-крестцовом отделе позвоночника ограничены в связи с возникновением боли. Кости и суставы конечностей: форма конечностей и конфигурация суставов правильные, болезненности при пальпации и поколачивании трубчатых костей не выявлено, утолщений и неровностей надкостницы, размягчения костей не обнаружено; припухлостей, местной гипертермии суставов, наличия костных выступов не выявлено, состояние кожи над ними не изменено, активные и пассивные движения в суставах свободные, безболезненные, в полном объеме, за исключением тазобедренных суставов, в которых активные движения ограничены в связи с возникновением боли (сгибание в правом тазобедренном суставе – 30⁰, в левом - 70⁰ ).

Рост 179 см, вес 82 кг.

Цвет кожи: бледно-розовый. Кожа умеренно влажная. Сухости кожи и видимых слизистых не отмечается, тургор тканей сохранен. Сыпи, эрозий, трещин, язв, сосудистых звёздочек, геморрагий, расчесов, видимых опухолей не обнаружено. Слизистые склер, десен, неба обычной окраски, чистые, без налетов. Развитие подкожно-жирового слоя умеренное (толщина складки ниже лопатки 2,0 см), подкожно-жировой слой по всей поверхности туловища выражен равномерно. Отёки, пастозность тканей отсутствуют. Подкожной эмфиземы не выявлено.

Волосяной покров. Вторичное оволосение соответствует возрасту и полу. Облысений нет. Форма ногтей правильная, поперечной исчерченности, повышенной ломкости ногтей не отмечается. Ногти физиологической окраски.

Лимфатические узлы: не пальпируются. Кожа над ними не изменена.

Температура тела: 36,7⁰

Щитовидная железа не увеличена, мягкая, безболезненная.

Дыхательная система. Дыхание через нос свободное. Выделений из носа, носовых кровотечений нет. Голос нормальный.

Грудная клетка нормостенического типа, симметричная. Деформаций грудной стенки нет. Эпигастральный угол прямой. Лопатки хорошо контурируются, плотно прижаты к грудной клетке. Мышцы, ребра, межреберные промежутки, места выхода межреберных нервов безболезненны. Резистентность грудной клетки сохранена.

Дыхание ритмичное, 20 дыхательных движений в минуту, умеренной глубины, тип дыхания грудной. Обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания. Одышки нет.

При перкуссии – над всей поверхностью легких, ясный легочной звук, одинаковый с обеих сторон.

При аускультации – над всей поверхностью легких выслушивается везикулярное дыхание, одинаковое над симметричными участками легких. Хрипов, крепитации, шума трения плевры не определяется.

Сердечно-сосудистая система. Выпячиваний в области сердца и крупных сосудов не отмечается. Верхушечный толчок определяется на 1,5 см кнутри от СКЛ в V межреберье. Сердечный толчок не определяется. Пульсации в области яремной ямки, сосудов шеи, над- и подключичных артерий, эпигастральной области отсутствует. Ретростернальной пульсации дуги аорты нет. Симптом Альфреда-Мюссе, ''червячка'', набухание шейных вен – не наблюдаются.

Пульс одинаков на обеих руках, удовлетворительного наполнения и напряжения, частота 50 в минуту, ритмичный, равномерный, форма без патологических отклонений.

Границы относительной тупости сердца:

Правая – 4 межреберье на 1 см к наружи от правого края грудины.

Левая – 5 межреберье на 1 см кнутри от левой срединно-ключичной линии.

Верхняя – по парастернальной линии 3 ребро.

Границы абсолютной тупости сердца:

Правая – 4 межреберье по левому краю грудины.

Левая – 5 межреберье на 1см кнутри от левой границы ОТС.

Верхняя – на уровне верхнего края 4 ребра.

Конфигурация сердца нормальная. Талия сердца сохранена. Ширина сосудистого пучка во II межреберье 7 см. Длинник сердца 15 см, поперечник 12 см.

Аускультация сердца. В положении стоя, лежа на спине над всеми точками выслушиваются 2 тона – двучленный ритм, правильный. 1-й тон над верхушкой не изменен. 2-ой тон у основания сердца сохранен. Добавочных тонов, шумов не выслушивается. Над крупными сосудами шумов нет. АД 120/80.

Пищеварительная система.

Язык розового цвета, влажный, не обложен. Воспаления, трещин, язвочек, отпечатков зубов на языке нет.

Десны физиологической окраски. Кровоточивости, язв, гнойных выделений, некроза нет. Зев спокоен.

Живот симметричный, без выпячиваний и втяжений. Кожные покровы живота физиологической окраски. Расширенных венозных анастомозов, рубцов, грыж нет. Видимой перистальтики желудка и кишечника нет. Брюшная стенка активно участвует в акте дыхания.

При перкуссии живота свободной и осумкованной жидкости в брюшной полости не определяется. Над всей поверхностью выстукивается тимпанический звук. Симптом флюктуации отсутствует. Симптом Менделя отрицательный.

При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. Напряжение мышц брюшной стенки отсутствует. Патологических образований, расхождения прямых мышц живота не наблюдается. Перитонеальный симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.

Край печени мягкий, безболезненный, гладкий, подвижный.

Размеры печени по Курлову

Размеры ординат:

1. = 10см
2. = 8см
3. = 7см

Желчный пузырь не пальпируется. «Симптомы обострения» холецистита (Мерфи, Гаусмана, Ортнера) отрицательные. Симптомы второй группы (Мюсси, Ионаша, Харитонова) также отрицательные. Ирритативные симптомы холецистита (Керра, Ортнера) отрицательны.

Селезенка не пальпируется.

Поджелудочная железа не прощупывается. Зона Шоффара безболезненна.

Система мочеотделения.

В поясничной области сглаженности и выбухания контуров нет.

В положении лежа на спине и стоя почки не прощупываются. Симптом Пастернацкого отрицательный. Мочевой пузырь не прощупывается.