Травмы

Повреждения наружного носа и стенок носовой полости чаще наблюдается у мужчин и в детском возрасте. Травмы наружного носа встречаются в виде ушиба, кровоподтека, ссадины, ранения.

При обследовании нужно иметь в виду, что повреждения нередко только внешне кажутся поверхностными, а в действитель­ности проникают более глубоко; в такой ране может находиться инородное тело; эти повреждения часто сопровождаются сотрясе­нием головного мозга. Если при осмотре возникают подобные подозрения, необходимо сделать рентгенограмму костей носа и провести неврологическое обследование. Ушибы и кровоподтеки наружного носа, кроме холодной примочки непосредственно после травмы, в лечении не нуждаются; с садины обрабатывают 5% настойкой йода.

Ранения носа бывают в виде различной формы ран кожи, проникающих и не проникающих в полость носа; ранение может сопровождаться дефектом части наружного носа, чаще всего кончика или крыла. Проникающие раны носа сопровождаются повреждением костно-хрящевого скелета, что определяется ощупыванием раны зондом.

Внутренние ткани носа чаще повреждаются ограниченно в виде царапин и ссадин слизистой оболочки обычно переднего отдела носовой перегородки. При попадании в такие раны инфекции может возникнуть перихондрит носовой перегородки.

Травмы носа часто сопровождаются повреждениями различных отделов спинки носа — вывихами, трещинами, переломами без сме­щения и со смещением костей и хрящей его скелета. В большинстве случаев при переломах повреждаются носовые кости и перегородка носа. При сильных травмах происходит перелом лобных отростков верхних челюстей и стенок придаточных пазух носа. Повреждения при легких травмах обычно ограничиваются покровными тканями носа; при более значительных травмах, как правило, бывают поражены одновременно мягкие ткани, кости и хрящи носа; иногда при сильных и даже обширных травмах кожные покровы носа остаются неповрежденными. Огнестрельные раны часто сопровождаются частичным или полным отрывом носа, раздроблением его остова и окружающих отделов лица. Пуля или осколок могут проникнуть через нос в область придаточных пазух, череп, шею и др.

Диагностика. Основывается на данных внешнего осмотра, пальпации, зондирования, эндоскопии, рентгенографического иссле­дования. Исходя из клинической картины, проводятся обследования окулистом, невропатологом, лабораторные и другие исследования. В момент травмы могут наступить шок, тошнота, рвота, потеря сознания. Каждый из этих симптомов указывает на сотрясение мозга и, возможно, перелом основания черепа, что требует неврологического обследования и лечения. Кровотечение может быть наружным и из полости носа. Обычно оно прекращается самостоятельно вскоре после травмы, однако при повреждений этмоидальных артерий носовая геморрагия бывает обильной и проходит лишь после тампонады носа. Конъюнктивальные и под­кожные кровоподтеки нужно отличать от кровоизлияний в окологлазничную клетчатку обеих орбит (симптом очков), что бывает при переломах основания черепа и повреждении кавернозного синуса черепа.

При осмотре и пальпации определяется болезненная отечная припухлость тканей в области травмы, которая остается в течение нескольких дней. Внешняя деформация спинки носа со смещением в сторону или кзади определённо указывает на перелом носовых костей. При ощупывании в таких случаях определяются костные выступы на спинке и скатах носа. Значительная травмирующая сила может вызвать раздробление костей носа, — в этом случае пальпаторно будет определяться патологическая подвижность спинки носа, а возможно, и крепитация костных отломков. Смещение носа у основания указывает на перелом отростков верхней челюсти и носовых костей.

Наличие подкожной воздушной крепитации свидетельствует о переломе решетчатой кости с разрывом слизистой оболочки. Воздух при сморкании проникает из носа через травмированную ткань под кожу лица. О переломе ситовидной пластинки свидетельствует ликворея из носа. При риноскопии могут отмечаться те или иные нарушения конфигурации стенок носа. Нередко хрящевая часть носовой перегородки в силу своей эластичности остается целой, в то время как костная повреждается.

Рентгенологическое исследование обычно дает ценные сведения о характере и распространенности перелома костей носа и лица, особенно в условиях значительной отёчной и инфильтративной припухлости мягких тканей. Однако отсутствие рентгенологических изменений не позволяет исключить перелом костного остова носа.

Лечение. При переломах костей носа оно наиболее эффективно в первые часы и сутки после травмы. В зависимости от объема местной травмы и тяжести общих и неврологических симптомов предпринимают лечебные меры. Кровотечение из травмированных тканей необходимо без промедления остановить, так как продолжение его может угрожать жизни больного. Поскольку ранение покровных тканей при травмах всегда связано с заносом инфекции, показано немедленное введение по соответствующей схеме проти­востолбнячной сыворотки. Если по данным анамнеза и объективного исследования диагностируется сотрясение мозга II или III степени, вправление костей носа и обширные хирургические вмешательства следует отсрочить на сутки или более и провести соответствующее неврологическое лечение. В таких случаях показана лишь первичная хирургическая обработка раны. При этом края раны не иссекают, удаляют лишь нежизнеспособные ткани. Благодаря обильному кровоснабжению лица заживление здесь происходит хорошо. Рану промывают раствором перекиси водорода и просушивают. Швы частые, лучше конским волосом или тонким шелком; повязку обычно не накладывают. Первичный шов на лице можно наклады­вать в течение суток после травмы, однако в вынужденных случаях допустимо и более позднее (до 48 ч) зашивание раны.

Вправление отломков костей носа при боковом смещении спинки носа производят I пальцем правой руки при искривлении влево и соответственно левой руки — при искривлении вправо. Сила давления пальцем может быть значительной. В момент смещения отломков анормальное положение слышен характерный хруст. Обезболивание часто не применяют, однако лучше ввести в область травмы раствор новокаина или произвести операцию под кратковременным нарко­зом, учитывая, что само вправление занимает 2—3 с. Смещенные кзади отломки костей носа вправляют носовыми эле­ваторами по Ю. Н. Волкову. После обезболивания слизистой оболочки или под кратковременным наркозом в полость вводят соответственно правый или левый носовой элеватор на зара­нее измеренную глубину и тракцией кпереди восстанавливают нор­мальное анатомическое положение спинки носа. При смещении кзади отломков обеих носовых костей оба элеватора вводят в нос одновре­менно. Когда диагностировано смещение кзади и в сторону, вправ­ление производят тракцией кпереди одним элеватором и одновремен­но I пальцем руки вправляют боковое смещение. При отсутствии элеваторов вправление костей носа производят прямым пинцетом, концы которого обернуты марлей. В значительном числе случаев после вправления необходимо произвести переднюю тампонаду одной или обеих половин носа для фиксации отломков. Показанием к передней тампонаде после вправления является подвижность костных отломков, определяемая пальпаторно. При множественном переломе костей носа необходима более прочная и продолжительная фиксация, которая может быть обеспечена тампонадой турундой, пропитанной непосредственно перед введением в нос расплавленным парафином (температура плавления 50—54°С). При этом лучше тампонировать только верхние и средние отделы носа, так как па­рафин быстро застывает и тампон хорошо здесь удерживается. Преимущества такой тампонады состоят в том, что обеспечи­вается прочная фиксация отломков и сохраняется дыхание через нос. Парафиновый тампон может находиться в носу до 12 сут, что важно для правильного срастания костной ткани. Обычный марлевый тампон необходимо удалять на 3—4-е сутки после тампонады.Чаще всего после вправления не требуется никакой внешней, фиксации, однако в редких случаях при многооскольчатом переломе спинка носа не держится самостоятельно, поэтому накладывают различного вида фиксирующие валики и повязки. Обычно вправление костей носа производится в первые сутки после травмы, однако при более позднем обращении больного вправление можно произвести в течение последующих 3 нед, хотя при этом трудности редрессации значительно возрастают. Иногда при обширной травме носа размозжение тканей так велико, что не представляется возможным восстановить конфигурацию наружного носа. В таких случаях после заживления раны с помощью аутопластических операций воссоз­дают наружный нос или изготовляют его из пластмассы под цвет кожи лица.

Относительно часто встречаются повреждения носа с отрывом его кончика или крыла; при этом больные обычно приносят отторгнутый кусочек. В таких случаях после первичной обработки раны тщательно пришивают на место крыло или кончик носа. Однако такая пластика возможна, если после травмы прошло не более 24 ч.