Аппендицит

Билет № 1

Морфологическая классификация видов острого аппендицита

Простой (ранее назывался катаральным);

Поверхностный;

Деструктивный:

флегмонозный,

апостематозный,

флегмонозно-язвенный,

гангренозный,

перфоративный

Клинические проявления

Боль в животе, сначала в эпигастральной области или околопупочной области; нередко она имеет нелокализованный характер (Боли "по всему животу"), через несколько часов боль мигрирует в правую подвздошную область — симптом «перемещения» или симптом Кохера (или Кохера-Волковича). Несколько реже болевое ощущение появляются сразу в правой подвздошной области. Боли носят постоянный характер; интенсивность их, как правило, умеренная. По мере прогрессирования заболевания они несколько усиливаются, хотя может наблюдаться и их стихание за счет гибели нервного аппарата червеобразного отростка при гангренозном воспалении. Боли усиливаются при ходьбе, кашле, перемене положения тела в постели. Иррадиация при типичной форме о. аппендиците не наблюдается и характерна лишь для атипичных форм.

Отсутствие аппетита (анорексия);

тошнота, Рвота 1-2 кратная и носит рефлекторный характер. Появление тошноты и рвоты до возникновения болей не характерно для острого аппендицита;

Подъём температуры до 37-38? С (субфебрильная лихорадка) (Триада Murphy — анорексия, рвота, температура).

Возможны: жидкий стул, частые мочеиспускания, повышение числа сердечных сокращений и повышение давления.

Существуют «атипичные» формы аппендицита при его атипичном расположении, а также у детей, пожилых и при беременности.

Клинические признаки

болезненность в правой подвздошной области при пальпации;

повышенная болезненность в точке McBurney (точка между наружной и средней третью воображаемой линии, соединяющей передне-верхний угол подвздошной кости с пупком);

напряжение мышц в правой подвздошной области при пальпации;

болезненность в дугласовом пространстве при ректальном исследовании;

симптом Бартомье-Михельсона (Bartomier) — болезненность при пальпации слепой кишки усиливается в положении больного на левом боку;

симптом Воскресенского — врач левой рукой натягивает рубашку больного за нижний край (для равномерного скольжения). Во время вдоха больного кончиками пальцев с умеренным давлением на живот осуществляют быстрое скользящее движение сверху вниз по направлению к правой подвздошной области. В момент окончания движения больной отмечает резкое усиление болезненности;

симптом Кохера (Kocher, Волковича-Кохера) — боль первоначально возникает в подложечной области непосредственно под мечевидным отростком, а спустя 1-3 часа перемещается в правую подвздошную область;

симптом Образцова — усиление болезненности при давлении на слепую кишку и одновременном поднимании выпрямленной в коленном суставе правой ноги;

симптом Раздольского (Менделя-Раздольского) — при перкуссии брюшной стенки определяется болезненность в правой подвздошной области;

симптом Ризвана — усиление болей в правой подвздошной области при глубоком вдохе;

симптом Ровзинга (Rovsing) — появление или усиление болей в правой подвздошной области при сдавлении сигмовидной кишки и толчкообразном давлении на нисходящий отдел ободочной кишки;

симптом Ситковского — возникновение или усиление болей в правой подвздошной области в положении больного на левом боку;

симптом Щёткина — Блюмберга — обратная чувствительность, усиление боли при резком отнятии руки, по сравнению с пальпацией;

Лабораторные признаки

Диагноз "Острый Аппендицит" - клинический. Морфологическая форма заболевания выставляется интраоперационно. Специфических признаков, характерных только для аппендицита, в настоящее время не выявлено. При возникновении данной патологии наблюдаются неспецифические изменения характерные для воспалительной реакции. Повышение числа лейкоцитов в крови, повышение скорости оседания эритроцитов, подъём С-реактивного белка после первых 12 часов, небольшое количество эритроцитов и лейкоцитов в моче.

Ультразвуковое исследование — диаметр более 6 мм и отсутствие перистальтики.

Рентгенография брюшной полости — уровни жидкости, кишечная непроходимость.

уровень жидкости в слепой кишке и терминальном отделе подвздошной кишки (симптом "сторожащей петли"), пневматоз подвздошной и правой половины ободочной кишки, деформация медиального контура слепой кишки, нечеткость контура m. ileopsoas. Значительно реже выявляют рентгенопозитивную тень калового камня в проекции червеобразного отростка. При перфорации аппендикса иногда обнаруживают газ в свободной брюшной полости.

Рентгеноскопия (ирригоскопия) — заполняется или нет червеобразный отросток контрастом, может быть припаян к соседним петлям кишечника (пальпаторно проверить смещаемость)

Диагностическая Лапароскопия, компьютерная томография, радионуклидное исследование с лейкоцитами меченными 99Тс.

Лечение

В целях профилактики гнойно-септических осложнений всем больным до и после операции вводят антибиотики широкого спектра действия, воздействующие как на аэробную, так и на анаэробную флору. При неосложненном аппендиците наиболее эффективными препаратами считают цефалоспорины 4-го поколения ("Зинацеф", "Цефуроксим") в сочетании с лин-козамидами ("Далацин", "Клиндамицин") или метронидазолом ("Метрогил", "Трихопол").

доступом Волковича-Дьяконова. Основной этап операции при остром аппендиците — аппендэктомия (удаление червеобразного отростка). Аппендэктомия технически может быть проведена одним из двух способов:

типичная аппендэктомия (используется всегда, когда червеобразный отросток можно полностью вывести в операционную рану) — после перевязки брыжейки червеобразного отростка отросток отсекается, его культя погружается в купол слепой кишки;

ретроградная аппендэктомия (используется в случае невозможности выведения червеобразного отростка в рану по причине наличия спаечного процесса между отростком и другими органами брюшной полости или при некоторых видах атипичного расположения отростка) — червеобразный отросток отсекатся от купола слепой кишки, его культя погружается в купол, а затем производится поэтапное выделение отростка и перевязка его брыжейки.

В настоящее время все большее распространение получает лапароскопическая аппендэктомия — удаление аппендикса через небольшие проколы брюшной стенки с помощью специальных инструментов. В большинстве таких операций число проколов достигает трех. Первый прокол осуществляется в одном сантиметре над пупком, второй в четырех сантиметрах под пупком, расположение третьего прокола непосредственно зависит от расположения аппендикса.[4]

В последние годы все больше и больше начинает вживляться в современную медицину малоинвазивные операционные вмешательства, к которым можно отнести и транслюминальную хирургию (эндохирургические вмешательства, где гибкие инструменты вводятся в просвет полого органа сквозь естественные отверстия человеческого тела и через разрез в стенке внутреннего органа подводятся непосредственно к оперируемому объекту)

При транслюминальной апендэктомии может быть выбрано два доступа:

трансгастральная аппендэктомия (инструменты вводят через крошечное отверстие в стенки желудка);

трансвагинальная аппендэктомия (инструменты вводят через небольшой разрез во влагалище).

Преимущество таких операций:

полное отсутствие косметических дефектов;

относительно быстрое выздоровление, сокращение сроков послеоперационной реабилитации.