Антибиотики широкого спектра действия

а) Аминопенициллины – по своему влиянию на грамположительные кокки похожи на природные пенициллины, спектр расширен за счет внебольничных штаммов грамотрицательных микроорганизмов – кишечная палочка, гемофильная палочка и др. Стафилококки и госпитальные штаммы грамнегативной флоры устойчивы к данной группе антибиотиков.

Амоксициллин – «золотой» стандарт пероральных пенициллинов. Хорошо всасывается при приеме через рот, создает высокие концентрации в органах и тканях. Препарат выбора при нетяжелых «домашних» инфекциях дыхательных путей, входит в стандартные схемы эрадикационной терапии при язвенной болезни. СД – до 3г.

Ампициллин – плохо всасывается при приеме через рот (30-40%) – может назначаться при кишечных инфекциях (сальмонеллез). Рекомендуется использовать инъекционную форму в терапии «домашних» инфекций дыхательных путей у госпитализированных пациентов. Препарат проникает ГЭБ – показан при бактериальном менингите. Эффективен при бактериальном эндокардите в сочетании с гентамицином (или стрептомицином). СД – до 12 г.

б) Карбоксипенициллины: менее активны в отношении грамположительных кокков, оказывают более выраженное влияние на грамотрицательные микроорганизмы, включая синегнойную палочку.

Карбенициллин – в настоящее время практически утратил свое значение в виду высокого уровня резистентности синегнойной палочки, плохой переносимости (нейротоксичность, гипернатриемия, гипокалиемия).

Тикарциллин - в отношении синегнойной палочки активнее карбенициллина в 2 раза.

в) Уреидопенициллины (пиперациллин) - современные антисинегнойные пенициллины, менее активны в отношении грампозитивной микрофлоры, оказывают выраженное действие на грамнегативную флору, включая синегнойную палочку, препараты резерва.

г) Ингибиторзащищенные пенициллины (ИЗП) - комбинированные антибактериальные средства, содержащие пенициллин и ингибитор В-лактамаз, имеющий пенициллиноподобную структуру (сульбактам, тазобактам, клавулановая кислота). Обладают активностью в отношении пенициллиназоопродуцирующих штаммов золотистого стафилококка, гемофильной палочки, моракселлы, кишечной палочки, протея, клебсиелл. Обладают антианаэробным эффектом.

1. Ингибиторзащищенные аминопенициллины – Амоксициллин + клавулановая кислота (Амоксиклав, панклав, аугментин, флемоклав); Амоксициллин + сульбактам (Трифамокс); Ампициллин + сульбактам (сультасин, амписид). В настоящее время широко используются при домашних инфекциях дыхательных путей, мочевыделительной системы, при интраабдоминальных и гинекологических инфекциях, при инфекциях кожи, мягких тканей, хорошо проникают в костную ткань. Препараты, содержащие сульбактам, оказывают влияние на ацинетобактер, вызывающие внутрибольничную инфекцию.

2. Ингибиторзащищенные антисинегнойные пенициллины - Пиперациллин + тазобактам (Тазоцин – разрешен с 2 лет); Тикарциллин + клавулановая кислота (Тиментин) - препараты резерва, используются при госпитальных инфекциях.

д) Цефалоспорины (ЦС) – одна из наиболее распространенных групп. Подразделяются на 4 поколения:

1. ЦС 1 поколения - активны в отношении грампозитивных кокков, в отношении грамнегативной флоры - менее активны, чем ЦС 2-4 генераций, неактивны в отношении энтерококков. Используются при стафилококковых и стрептококковых инфекциях.

Цефазолин (цефамезин, кефзол) - «золотой» стандарт и наиболее известный антибиотик этой группы. СД - до 6 г. Показан для периоперационной антибиотикопрофилактики (введение антибиотика в/в за 30-40 минут до оперативного вмешательства для снижения риска послеоперационных осложнений) при условно-чистых операциях.

Цефалексин - (кефлекс, орацеф) - для перорального применения, плохо проникает в полость среднего уха и придаточные пазухи носа. СД – 2 г.

2. ЦС 2 поколения - более устойчивы к В-лактамазам, спектр действия расширяется за счет грамнегативной флоры, неактивны в отношении псевдомонад. Рекомендуются в терапии внебольничных инфекций дыхательных путей, ИМВП, инфекций кожи и мягких тканей, остеомиелита. Отмечается рост устойчивости пневмококков.

Цефуроксим (зинацеф, кетацеф, суперо) – «золотой стандарт» ЦС 2-го поколения; не действует на протей, создает высокие концентрации в спиномозговой и синовиальной жидкости. Показан для периоперативной антибиотикопрофилактики при условно-чистых и контаминированных операциях. СД – 4,5 г. Препарат для перорального применения цефуроксима ацетат (зиннат).

3. ЦС 3 поколения – можно подразделить на 2 подгруппы:

А – более активны, чем ЦС 1-2 в отношении грамположительных кокков (за исключением стафилококков) и грамотрицательных микроорганизмов. Показаны при тяжелых внебольничных инфекциях дыхательных путей, мочевыводящих путей, ЖКТ, гинекологических инфекциях.

Цефотаксим (клафоран, цефабол) - хорошо проникает во все органы и ткани, в том числе и костную. СД – до 12 г.

Цефтриаксон (роцефин, цефтриабол, новоцеф) - по спектру действия похож на цефотаксим, но длительного действия, дольше задерживается в мозговой ткани (препарат выбора при менингитах), способствует сгущению желчи.

Цефексим (супракс) – препарат для перорального применения, хуже действует на грамположительные микроорганизмы, обладает пролонгированным эффектом, назначается 1-2 раза в день. СД –0,4 г.

В – слабее ЦС первой подгруппы в отношении грамположительных микроорганизмов, но активнее – в отношении грамотрицательных бактерий, включая госпитальные множественнорезистентные штаммы (синегнойная палочка).

Цефтазидим (фртум, кефадим) – «эталонный» препарат, СД – до 6 г.

Цефоперазон (цефобид) - хуже проникает через ГЭБ, слабее цефтазидима действует на синегнойную палочку, имеет печеночный путь элиминации, может вызвать гипопротеинемию, антабусоподобный эффект. СД – до 12 г.

Цефокситин – дополнительно обладает антианаэробной активностью.

Цефоперазон/сульбактам (сульперазон, сульперацеф) – ингибиторзащищенный цефалоспорин, оказывает более выраженное влияние на грамположительные кокки, обладает антианаэробной активностью.

4. ЦС 4 поколения - Цефепим (Максипим) – обладает большей активностью в отношении грамположительных кокков и грамотрицательных бактерий, включая синегнойную палочку, чем ЦС 3 поколения. Препарат резерва.

Побочные эффекты: аллергические реакции, нефротоксичность (в большей степени ЦС-1), флебиты, диспептические расстройства, тромбоцито- и коагулопатия, повышение активности трансаминаз, судороги.

е) Карбапенемы - Обладают более широким спектром действия, активны в отношении многих штаммов грампозитивной и грамнегативной микрофлоры, устойчивых к ЦС -3-4. Препараты резерва.

Имипенем-циластатин (тиенам) - хорошо проникает во все органы и ткани, обладает некотрой антиэнтерококковой активностью, имеет предпочтения при инфекциях костей, суставов, эндокардите. Высокая эффективность связана с выраженной устойчивостью этого антибиотика к микробным В-лактамазам, наличием постантибиотического эффекта. Препарат нежелателен при инфекциях ЦНС, т.к. вызывает судорожный синдром. СД – до 4 г. Разрешен с периода новорожденности.

Меропенем (меронем) – более активен в отношении грамотрицательной микрофлоры; менее активен в отношении стрептококков и стафилококков, не влияет на энтерококки, меньше риск судорожного синдрома. СД до 6 г. В детской практике разрешен с 3 месяцев.

Эртапенем (Инванз) – неактивен в отношении госпитальных штаммов неферментирующих микроорганизмов – синегнойной палочки и ацинетобактера. Назначается при тяжелых внебольничных инфекциях. Обладает пролонгированным действием (кратность введения – 1 раз в сутки). СД -1 г. В детской практике разрешен с 3 месяцев.

ПЭ: аллергические реакции, флебиты, псевдомембранозный колит, заторможенность, тремор.

ж) Глицилциклины - Тигециклин (тигацил) – обладает широким спектром действия, активен в отношении метициллинрезистентных штаммов стафилококков, грамнегативной флоры (исключение – синегнойная палочка), анаэробов, внутриклеточных микроорганизмов (хламидии, микоплазмы, легионеллы).

з) Тетрациклины – бактериостатики за счет нарушения сиентеза белка на уровне рибосом. В настоящее время отмечается высокий уровень резистентности микроорганизмов к этой группе антибиотиков. В основном рекомендуются для терапии урогенитальных инфекций (доксициклин), старый терациклин входит в четырехкомпонентную схему эрадикации при язвенной болезни.

и) Хлорамфеникол (левомицетин) – бактериостатик в отношении большинства микроорганизмов; на менингококк, пневмококк, гемофильную палочку действует бактерицидно. Является препаратом резерва при бактериальном менингите, абсцессе мозга, интраабдоминальных и тазовых инфекциях, генерализованных формах сальмонеллеза, брюшном тифе, риккетсиозах, газовой гангрене. Высокотоксичен: угнетение костномозгового кроветворения, диспепсия, атрофия зрительного нерва, периферические невриты, дисбактериозы, синдром «серого младенца» (у недоношенных детей – токсическое действие на миокард).

к) Сульфаниламиды (СА) - бактериостатики - применение их ограничено из-за большого числа устойчивых штаммов и огромного количества побочных эффектов. В настоящее время используется в основном комбинированный препарат – сульфаметаксазол и триметоприм – ко-тримоксазол (бисептол, бактрим), имеющий бактерицидный эффект. Препарат сохраняет активность в отношении пневмоцист (используется для лечения пневмоцистных пневмоний у иммунодефицитных больных - ВИЧ); стафилококков (препарат резерва), кишечной палочки при инфекциях мочевыводящих путей (препарат резерва). Эффективен при госпитальных инфекциях, вызванных Stenotrophomonas maltophilia.

ПЭ: аллергия, диспепсия, кристаллурия, периферические невриты, головная боль, фотосенсибилизация, гемолитическая анемия, ядерная желтуха новорожденных (связаны, главным образом, с сульфаниламидным компонентом).

л) Нитрофураны - бактериостатики, применение более широкое, чем у СА, т.к. активны в гнойных очагах, реже возникает устойчивость, обладают постантибиотическим эффектом, не влияют на нормальную микрофлору кишечника, обладают легкой противогрибковой активностью.

Фуразадин (Фурагин, фурамаг) - превосходит другие НФ по эффективности, т.к. дольше задерживается в тканях, пооказан при остром цистите.

Фуразолидон - эффективен при лямблиозе, трихомониазе, кампилобактериозе, создает высокие концентрации в просвете кишечника, низкие – в моче.

Нитрофурантоин (Фурадонин) - хорошо всасывается в кишечнике, создает оптимальные концентрации в моче, показан при цистите, не рекомендуется при остром пиелонефрите, т.к. не создает высоких концентраций в почечной ткани. Возможно развитие пневмонита.

Нифурател (макмирор) – показан при протозойных инфекциях (Трихомониаз, лямблиоз, кишечный амебиаз), входит в эрадикационную терапию у детей.

Нифуроксазид (эрцефурил) – невсасывающийся препарат для подавления кишечной флоры, рекомендуется при острой инфекционной диарее, не оказывает неблагоприятного влияния на микрофлору кишечника.

Фурациллин - препарат для местного применения, многие штаммы госпитальной флоры (клебсиелла, синегнойная палочка и др.) устойчивы к препарату, поэтому как антисептик он малоэффективен.

4. Противогрибковые препараты:

1. Полиены, связываясь с эргостеролом клеточных мембран гриба, нарушает их целостность, оказывают статическое, иногда цидное действие, характеризуются широким спектром (грибы рода Candida, аспергиллы - плесень), плохой всасываемостью. Нистатин, леворин, натамицин – для местной терапии кандидоза. Амфотерецин В – только в/в для терапии системных кандидозов, аспергиллезов, препарат резерва из-за выраженных побочных эффектов (лихорадка, озноб, головная боль, падение АД, флебиты, нефротоксичность, гепатотоксичность).

2. Азолы блокируют фермент, отвечающий за образование эргостерола, основного компонента клеточной стенки, бактериостатики. «Эталонный» препарат – флуконазол, активен в отношении большинства видов гриба рода Candida, препарат выбора при системном кандидозе, неактивен в отношении плесени. В эту же группу относятся кетоконазол (из-за токсичности системно не используется), итраконазол (только для перорального введения, активен в отношении аспергилл), вориконазол (наиболее эффективный препарат).

3. Эхинокандины – блокируют синтез глюкана, второго важного компонента клеточной мембраны грибов, активны в отношении грибов рода Candida, аспергилл – плесени (эффективнее амфотерецина). Препараты резерва при неэффективности или непереносимости другой антимикотической терапии. Каспофунгин, микафунгин.

5. Противовирусные препараты можно подразделить на несколько групп:

1. Противогерпетические препараты, ингибируя вирусную ДНК-полимеразу, блокируют синтез вирусной ДНК. Концентрация препаратов в клетках, пораженных вирусами в несколько раз выше, чем в здоровых, поэтому цитотоксичность препаратов минимальна. Ацикловир – эффективен при различных формах герпетической инфеции, ветряной оспе, опоясывающем лишае. Валацикловир – лучше всасывается при приеме через рот. Может использоваться для профилактики ЦМВ-инфекции.

2. Противоцитомегаловирусные препараты – дополнительно блокируют размножение цитомегаловирусов. Ганцикловир – плохо всасывается при приеме внутрь, хорошо проникает в органы и ткани, через ГЭБ при парентеральном введении. Показан при цитомегаловирусных инфекциях любой локализации. Токсичен: нейтропения, анемия, тромбоцитопения, нефротоксичность, заторможенность психозы, диспепсия.

Фоскарнет (фоскавир) – (в России не зарегистрирован) – дополнительно влияет на ацикловиррезистентные штаммы герпетических вирусов.

3. Противогриппозные препараты – блокируют особые ионные (М-2) каналы вируса, что приводит к нарушению его проникновения в клетки.

Амантадин (Мидантан) - для профилактики вирусного гриппа А. ПЭ - бессоница, тремор, депрессия, галлюцинации, тошнота, сыпь.

Римантадин - аналог, в 5 – 10 раз активнее.