Логопедическая карта для диагностики дислалии

Дата обращения________________________________________

Фамилия _____________________________________________

Имя__________________________________________________

Отчество______________________________________________

Пол мужской, женский

Год рождения_________________________________________

Возраст_______________________________________________

Родной язык___________________________________________

Сведения о родителях:

мать _________________________________________________

возраст_________________ профессия_____________________

образование___________________________________________

отец _________________________________________________

возраст_________________ профессия_____________________

образование___________________________________________

Домашний адрес_______________________________________

Телефон______________________________________________

Посещает:

детский сад: массовый, специализированный (какой),

школа: общеобразовательная, специализированная (какая),

интернат,

домашнее обучение____________________________________

Кто в семье занимается воспитанием______________________

Жалобы:

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Анамнез

Наследственные и хронические заболевания _______________

(отметить, у кого, какие)

Проявление органической недостаточности ЦНС у родственников ____________________________________________________

(указать, у кого)

а) Нарушение зрения

б) Нарушение слуха

в) Нарушение функций опорно-двигательного аппарата________________________________________________________

Патология речи у родственников (отметить, у кого):

__________________________________________________________

Дискалькулия

Наследственная отягощенность соматическими заболеваниями (отметить, какие и у кого)

____________________________________________________________________________________________________________________

Ведущая рука:

у ближайших родственников (родители, братья, сестры)

правая, левая, амбидекстр _______________________________

__________________________________________________________

у ребенка: правая, левая, амбидекстр

Особенности течения беременности и родов

От какой по счету беременности__________________________

Какой по счету ребенок_________________________________

Возраст родителей при зачатии данного ребенка:

1. отца___________________________________________

2. матери_________________________________________

Вредные привычки — курение (1), злоупотребление алкоголем (2), лекарственными средствами (3)

• отца ___________________________________________

• матери__________________________________________

Течение данной беременности:

Токсикоз: — 1-й половины — легкий, умеренный, тяжелый

2-й половины — легкий, умеренный, тяжелый

травмы, интоксикации, заболевания

_____________________________________________________

__________________________________________________________

Rh-фактор положительный, отрицательный, совместимость

наличие анемии (указать, на каком сроке)__________________

Течение родов:

роды — срочные, преждевременные, запоздалые, обезвоженные

характер родов — самостоятельные, вызванные, оперативные

продолжительность родов — физиологические, стремительные, быстрые, затяжные

родовспоможение — стимуляция: механическая, химическая, электростимуляция

наличие близнецовости: да, нет

Постнатальное состояние

Закричал — сразу, нет

Асфиксия: белая, синяя _________________________________

Масса_____________, рост ______________________________

Приложен к груди на___________сутки, грудь взял хорошо (1), вяло (2)

Выписан из роддома на_______сутки, задержан в роддоме из-за состояния матери или ребенка

____________________________________________________________________________________________________________________

Отклонения в поведении в первые 3 месяца жизни ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Перенесенные заболевания

До 1 месяца___________________________________________

До года_______________________________________________

После года____________________________________________

До 3-х лет_____________________________________________

После 3-х лет__________________________________________

Раннее психомоторное развитие

Держит голову_____Ползает_____Сидит______Ходит_______

Первые зубы___________________

Характер моторики: расторможен, дискоординация движений, заторможен, неповоротлив, трудности переключаемости движений.