Оцінка загальноклінічного аналізу крові при гіперспленизмі

Гіперспленизм – надмірне руйнування селезінкою кліткових елементів крові, що клінічно проявляється зниженням кількості еритроцитів, лейкоцитів або тромбоцитів в циркулюючий крові. Гіперспленізм проявляється зниженням кількості формених елементів крові, що може бути виявлено при загальному аналізі крові. Але треба пам’ятати, що іноді показники можуть бути близькими до норми за рахунок посилення кровотворної функції кісткового мозку, яка в патологічних умовах може зростати в 5-10 разів. Тому при гіперспленізмі досліджують ще мазки кісткового мозку.

Б) Інструментальна діагностика:

а) ультразвукове дослідження - оцінює стан печінки, жовчного міхура (при наявності) і стан позапечінкових та внутрішньопечінкових жовчних проток;

УЗД проводиться надщесердце. Дослідження здійснюють шляхом численних послідовних сканувань, які проводять в різних площинах та при різних положеннях тіла хворого. Використовують датчики з частотою 2,25 – 3,5 МГц.

Основні критерії дослідження печінки: розміри органу, положення і контури, структура тканини і щільність, наявність дифузних чи вогнищевих уражень та їх характеристика, зміни портальних та печінкових вен, стан внутрішньопечинкових та позапечінкових протоків.

В нормі жовчний міхур має вигляд ехонегативного утворення овоїдної форми. Товщина його стінок не перевищує 0,4 см. Вміст жовчного міхура акустично гомогенний, довжина не більше 6-7 см, діаметр – 2-4 см. Діаметр загального жовчного протоку не перевищує 1 см. Внутрішньопечінкові жовчні протоки не візуалізуються.

При жовчнокам’яній хворобі на УЗД визначається:

· в порожнині жовчного міхура визначається ехопозитивна структура з чіткою акустичною тінню;

· конкременти можуть бути поодинокі або численні;

· зміщуються при зміні положення тіла (на відміну від поліпів жовчного міхура, які не дають акустичну тінь і не зміщуються при зміні положення тіла).

При хронічному калькульозному холециститі на УЗД визначається:

· щільність стінок жовчного міхура підвищена, товщина більше 0,4 см;

· форма міхура змінена за рахунок його перетяжок, перегинання;

· в просвіті жовчного міхура визначається ехопозитивна структура (конкременти поодинокі або численні) з тіньовою доріжкою.

При холедохолітіазі на УЗД визначається:

· розширення, деформація, патологічна звививість або переривчастість загального жовчного протоку;

· в просвіті протоку може визначатися ехопозитивна структура (конкремент) з тіньовою доріжкою.

УЗД підшлункової залози:

В нормі довжина залози 16-17 см, товщина (лежачи): головка – 1,5-3 см; тіло – 1,5-2 см; хвіст – 0,5-2 см. Інколи вдається візуалізувати головний панкреатичний проток.

При хронічному панкреатиті на УЗД візуалізуєтся:

· чітка капсула (в нормі її не видно);

· в паренхімі залози численні вогнища фіброзу;

· структура гетерогенна;

· може визначатись дифузне або локальнее збільшення розмірів залози;

· в паренхімі можуть визначатися кальцифікати, конкременти, псевдокісти;

· можливе розширення вірсунгового протоку (при порушенні відтоку з нього);

· в пізніх стадіях залоза атрофічна, зморшена.

При кістах підшлункової залози на УЗД визначається:

· локалізація в будь-якому відділі залози;

· ехонегативні утворення з рівними контурами;

· структура гомогенна.

При захворюваннях селезінки:

· збільшення розмірів органу (при спленомегалії), поява медіальної випуклості є ознакою наявності об’ємного утворення;

· розширення селезінкової Вени, а також внутрішньоорганних її гілок;

ехогенність і структура при спленомегалії не змінюється.

б) комп’ютерна томографія печінки та позапечінкових жовчних проток;

в) ендоскопічна ретроградна холангіопанкреатографія:

- візуальний огляд шлунка, дванадцятипалої кишки і великого дуоденального сосочка;

- контрастування і рентгенологічна фіксація стану позапечінкових, внутрішньопечінкових проток і панкреатичної протоки;

г) крізьшкірна крізьпечінкова холангіографія під контролем УЗД:

- при механічній жовтяниці уточнює рівень перешкоди, його можливу причину і дає можливість налагодити декомпресію протокової системи;

д) рентгенологічна діагностика (в сучасний період не застосовується):

- пероральна холецистографія;

- внутрішньовенна холангіографія.

4. Диференційний діагноз:

При хронічних захворюваннях жовчного міхура та позапечінкових жовчних проток проводиться:

Хронічного калькульозного холециститу:

А) Iз хронічними захворюваннями органів черевної порожнини:

- виразкова хвороба ДПК, ускладнена пенетрацією;

- дуоденіт.

Б) З терапевтичними захворюваннями:

- правостороння пневмонія;

- правосторонній плеврит.

Диференційна діагностика холе­до­­хо­літіазу:

А)Із захворюваннями панкреато­біліарної зони:

- пухлина головки підшлункової залози;

- пухлина великого дуоденаль­ного сосочка;

- пухлина позапечінкових жовч­них проток;

- хронічний панкреатит;

- стриктура великого дуоде­наль­­ного сосочка.

Б)Із захворюваннями шлунка і два­надцятипалої кишки:

- виразкова хвороба ДПК, усклад­нена пенетрацією.

5. Клінічний діагноз:

Вказується нозологічна одиниця та форма перебігу захворювання, наявні ускладнення - на підставі клініко-статистичної класифікації.

6. Організаційно-лікувальна тактика:

Визначається необхідність госпіталізації для ургентного чи планового оперативного втручання (показання до операції, передопераційна підготовка, післяопераційне ведення хворого з визначенням груп лікарських препаратів та напрямків їх дії).

Хірургічна операція в плановому поряд­ку - основний метод лікування хронічного калькульозного холециститу (холецистектомія лапаротомна або лапароскопічна).

Лікування холедохолітіазу:

А) При резидуальному холедохолітіазі:

- ендоскопічна ретроградна папілотомія;

- лапаротомна холедохолітотомія (при великих, більше 1,5 см, конкрементах, які не можна видалити при ендоскопічній папілотомії).

Б) При холедохолітіазі та хронічному калькульозному холециститі:

а) перший варіант:

- ендоскопічна ретроградна папілотомія (перший етап);

- лапароскопічна холецистектомія (другий етап, після видалення конкрементів із холедоха);

б) другий варіант (при великих конкрементах):

- лапаротомія, холецистектомія, холедохолітотомія з формуванням біліодигестивного анастомозу або з зовнішнім дренуванням холедоха.

Контрольні питання щодо самоперевірки підготовки до заняття:

1. Важливість вивчення перебігу захворювань, що відносяться до хронічних захворювань жовчного міхура та позапечінкових жовчних проток?

2. Що виявляють при опитуванні хворого з хронічними захворюваннями жовчного міхура та позапечінкових жовчних проток?

3. Чому важливо виявити усі скарги, що в наявності у хворого з хронічними захворюваннями жовчного міхура та позапечінкових жовчних проток?

4. Чому важливо знати дату початку захворювання у хворого з хронічними захворюваннями жовчного міхура та позапечінкових жовчних проток?

5. Чому важливо знати яке попереднє лікування проводилося хворому з хронічними захворюваннями жовчного міхура та позапечінкових жовчних проток?

6. Як можуть умови життя та праці вплинути на виникнення та перебіг хронічних захворювань жовчного міхура та позапечінкових жовчних проток?

7. Чому важлива наступна послідовність в опитуванні хворого: збирання скарг, анамнезу хвороби та життя?

8. Особливості фізікального обстеження хворого з підозрою на хронічний калькульозний холецистит?

9. Особливості фізікального обстеження хворого з підозрою на холедохолітіаз?

10. На чому базується обгрунтування попереднього діагнозу захворювань при хронічних захворюваннях жовчного міхура та позапечінкових жовчних проток?

11. Як визначається діагностична програма при наявності у хворого хронічних захворювань жовчного міхура та позапечінкових жовчних проток?

12. За якими принципами формується перелік захворювань для проведення диференційного діагнозу?

13. Чому в клінічному діагнозі важливо відобразити не тільки нозологічну форму захворювання, але й його перебіг та ускладнення?

14. Чому для формування клінічного діагнозу важливо використовувати клініко-статистичну класифікацію хвороб?

15. Що важливо визначити при формуванні лікувальної тактики у хворих з жовчнокам'яною хворобою, хронічним калькульозним холециститом, холедохолітіазом?

16. Що повинно впливати на вибір лапаротомного або лапароскопічного доступу?

17. Який план можливої медикаментозної терапії хворих з жовчнокам'яною хворобою, хронічним калькульозним холециститом, холедохолітіазом?

18. Які покази до планового оперативного втручання у хворих з жовчнокам'яною хворобою, хронічним калькульозним холециститом, холедохолітіазом?

19. Які покази до ургентного оперативного втручання у хворих з жовчнокам'яною хворобою, хронічним калькульозним холециститом, холедохолітіазом?

20. Яка тактика післяопераційного ведення хворих з жовчнокам'яною хворобою, хронічним калькульозним холециститом, холедохолітіазом?