Плоскостопие

Плоскостопие — деформация стопы, характеризующаяся понижением ее сводов. Различают продольный свод, образованный рядом костей, расположенных в направлении от пяточной кости к концам пальцев, и поперечный свод, идущий через клиновидные и кубовидную кости и основания плюсневых костей. Сводчатое строение стопы определяет ее прочность. Мощная система связок и мышц обеспечивает сохранение формы сводов стопы и их функции. Большое значение в удержании сводов стопы имеют мышцы, супинирующие стопу (в первую очередь задняя большеберцовая мышца, сухожилие которой, прикрепляясь к нескольким костям стопы, сближает их), и длинная малоберцовая мышца. Благодаря напряжению этих мышц супинируется пяточная кость и пронируется передний отдел стопы, что обеспечивает ее торсию (скручивание) и углубление сводов. Напряжение сухожилий сгибателей пальцев (длинного сгибателя большого пальца, длинного и короткого сгибателей пальцев), служащих как бы растяжкой между пяточной костью и пальцами и сближающих передний и задний отрезки дуги продольного свода, мешает развитию плоскостопия. Перечисленные биомеханические особенности стопы определяют ее выносливость к нагрузке весом тела, способность приспосабливаться к неровности опорной поверхности и смягчать толчки. В норме внутренняя часть продольного свода имеет высоту 5—7 см (от бугристости ладьевидной кости), наружная — около 2 см (от бугристости пятой плюсневой кости).

Детская стопа по сравнению со взрослой короткая, широкая, а в пяточной области суженная, пальцы расходятся. У детей на подошве сильно развита подкожная клетчатка, заполняющая своды стопы, что нередко приводит к диагностическим ошибкам. Объем движений детской стопы больше вследствие большей эластичности мышечно-связочного аппарата, в связи с чем детская стопа меньше приспособлена к статическим нагрузкам (прыжкам, соскокам с высоких снарядов), быстро утомляется и легко подвергается деформации. Поэтому ранняя специализация в спорте влечет за собой перегрузки и нередко приводит к плоскостопию. При адекватной нагрузке своды стопы несколько уплощаются, но по окончании ее тотчас же с помощью активного сокращения мышц возвращаются в исходное положение. Длительная и чрезмерная нагрузка ведет к переутомлению мышц и стойкому опущению сводов.
Следует, однако, помнить, что пониженный свод у детей 4—5 лет является следствием незаконченного развития стопы и не требует специального лечения. Вместе с тем необходимо динамическое наблюдение, укрепление мышечно-связочного аппарата начиная с 3—4-летнего возраста.

Понижение продольного свода стопы приводит к продольному плоскостопию, а поперечного — к поперечному плоскостопию. Нередко эти формы плоскостопия (продольное и поперечное) сочетаются. Иногда плоскостопие сопровождается отведением переднего отдела стопы, поднятием ее наружного края и пронацией пятки (плосковальгусная стопа).

Основной причиной развития плоскостопия является слабость мышц и связочного аппарата, принимающих участие в поддержании сводов стопы. Кроме того, причиной плоскостопия может стать чрезмерное утомление в связи с длительным пребыванием на ногах и ношение тесной обуви, особенно узкой или с высоким каблуком, толстой подошвой. При ходьбе на высоких каблуках происходит перераспределение нагрузки: с области пятки она перемещается в область поперечного свода, который не выдерживает ее, и начинается формирование поперечного плоскостопия.

Продольное плоскостопие характеризуется болями и изменениями очертания стопы. При слабовыраженном плоскостопии (I степень) появляются чувство усталости в ногах (особенно после физических нагрузок), болезненность при надавливании на стопы. Походка становится менее пластичной. К вечеру может появится отечность тыльной стопы. Для выраженного плоскостопия (II степень) характерны более постоянные и сильные боли в стопах, в области лодыжек; в голенях. Походка значительно утрачивает эластичность и плавность. Продольный свод снижен даже без нагрузки. При резко выраженном плоскостопии (III степень) отмечаются постоянные боли в стопах, голенях, коленных суставах, часто в пояснице, а также головные боли. Внешне продольный свод не определяется ни при нагрузке, ни без нее. Стопа принимает вальгусное положение и не поддается коррекции руками, пятка распластана, имеет округлую форму, контуры ахиллова сухожилия сглажены, стопа и голеностопный сустав отечны, суставы стопы тугоподвижны. Ходьба при таком плоскостопии затруднена, спортивная работоспособность и трудоспособность значительно снижены, ношение обуви массового производства невозможно.

Поперечное плоскостопие характеризуется уплощением или исчезновением поперечного свода стопы. Оно является причиной деформации пальцев. Основные признаки поперечного плоскостопия: распластанность переднего отдела стопы, боли и омозолелость кожи подошвы под головками плюсневых костей, натяжение сухожилий разгибателей пальцев. С увеличением степени поперечного плоскостопия большой палец отклоняется кнаружи, что сопровождается подвывихом головки первой плюсневой кости ее выступанием, пальцы приобретают молоткообразную форму.

Рисунок 5 — Плантограмма: А — нормальный свод, Б — продольное плоскостопие

Плоскостопие и другие деформации стопы выявляются в процессе клинического осмотра и подтверждаются плантографическими исследованиями (рис. 5), специальными измерениями (например, высоты продольного свода стопы), данными рентгенографии. Перечисленные методы исследования вместе с учетом субъективных ощущений больного используются для оценки эффективности лечения.

Лечение плоскостопия — более трудный процесс, чем его предупреждение. Поэтому большое внимание следует уделять профилактике плоскостопия с самого раннего детства. Она должна состоять в организации правильного физического воспитания детей, укреплении мышечно-связочного аппарата голеней и стоп, ношении рациональной обуви.
В быту и во время занятий физической культурой для равномерного распределения веса тела на различные отделы стопы нужно следить за выработкой правильной походки ребенка. Дети не должны ходить широко расставляя ноги и разводя носки, чтобы не перегружать внутренний край стопы и поддерживающие его связки. В занятия, проводимые в яслях, детских садах, школах, необходимо включать специальные упражнения, направленные на укрепление мышц и связочного аппарата голени и стопы, ходьбу босиком по бревну боком в продольном направлении, лазанье по бревну или канату с обхватом его внутренними краями стоп. При выполнении этих упражнений форма снаряда оказывает моделирующее влияние на свод стопы и усиливает действие мышц, супинирующих стопу.

В занятия должны быть включены специальные упражнения, способствующие укреплению мышц голени, например хождение на носках при установке стоп носками внутрь. Механизм действия этих упражнений заключается в рефлекторном напряжении мышц, супинирующих стопу, в формировании свода стопы давлением. Профилактике плоскостопия способствует также ходьба босиком по неровной почве, глубокому песку, гальке. Укрепить мышечно-связочный аппарат голени и стопы помогает массаж (поглаживание, разминание, растирание) мышц передней и внутренней поверхностей голени, а также подошвенной поверхности стопы. Особенно показан массаж при быстрой утомляемости нижних конечностей и болях в них.
Предупреждению развития деформации стоп способствует ношение рациональной обуви. Обувь детей должна плотно обхватывать (но не сдавливать) передний отдел стопы и пятку, иметь достаточно гибкую подошву и невысокие каблуки.

Лечение плоскостопия должно быть комплексным, направленным на укрепление мышечно-связочного аппарата голени и стопы. С этой целью применяются лечебная гимнастика, массаж, физиотерапия, специальная обувь, стельки, стяжки, поддерживающие высоту сводов стопы и корригирующие положение пальцев. При болевом синдроме лечение первоначально должно быть направлено на его устранение.

При лечении плоскостопия у детей дошкольного возраста применяются только упражнения лечебной гимнастики, массаж, физиотерапия; ношение супинаторов в этом возрасте не показано. При лечении детей школьного возраста на фоне лечебной гимнастики, массажа, ритмической электростимуляции большеберцовых мышц для нормальной установки стоп пользуются ортопедической обувью с выкладкой сводов и приподнятым внутренним краем пятки. При выраженном плоскостопии и резких болевых ощущениях лечение обычно начинают с наложения гипсовых повязок с супинированной стопой, затем назначают ношение ортопедической обуви, лечебную гимнастику, массаж.

Во всех, возрастных группах лечение плоскостопия должно включать физические упражнения (занятия спортом), оказывающие общеукрепляющее влияние на организм; выработку стереотипа правильного положения тела и нижних конечностей стоя и во время ходьбы; специальные физические упражнения и массаж, снимающие болевой синдром; специальные физические упражнения со снарядами и без снарядов, направленные на укрепление мышц, поддерживающих своды стопы, и формирование глубины сводов.
Общеукрепляющие физические упражнения подбираются соответственно возрасту и физическому развитию ребенка. Они не должны переутомлять мышечно-связочный аппарат стоп. К рекомендуемым видам спорта относятся такие, которые оказывают динамическую нагрузку на стопы: плавание кролем, ходьба на лыжах, спортивные игры с мячом. Занятия спортом проводятся под контролем врача при непременном соблюдении принципа постепенного повышения нагрузки.

Правильное положение стоп при ходьбе и стоянии уменьшает нагрузку на внутренний край стопы. Во время занятий больного необходимо обучать ходьбе с неширокой расстановкой стоп, без излишнего разведения их в передних отделах. В положении стоя рекомендуется тяжесть тела переносить на наружные края стоп.

При наличии болевого синдрома, а также для укрепления мышц показан массаж, мышц голеней и стоп, особенно при появлении болей и чувства утомления в ногах к концу дня, после длительного стояния и ходьбы. Массаж мышц голеней проводят с акцентом на мышцах передней и внутренней поверхностей, массаж стопы — на подошвенной поверхности. Применяют приемы поглаживания, растирания, разминания, поколачивания. Длительность одного курса 1,5—2 месяца, время одной процедуры 10—12 мин.

Специальные упражнения лечебной гимнастики направлены на укрепление длинной малоберцовой мышцы, осуществляющей пронацию переднего отдела стопы; большеберцовой мышцы и длинных сгибателей пальцев, усиливающих супинацию заднего отдела стопы и ротирующих голень кнаружи; длинного сгибателя большого пальца и коротких сгибателей пальцев, задней большеберцовой мышцы, способствующих углублению продольного свода.
Упражнения выполняются в исходных положениях лежа, сидя, стоя и в процессе ходьбы, что дает возможность регулировать нагрузку на определенные мышцы голени и стопы. Вначале необходимо ограничиться выполнением упражнений в исходных положениях лежа и сидя. Упражнения следует выполнять с чередующимся сокращением и расслаблением мышц. В дальнейшем рекомендуется включать упражнения со статической нагрузкой.

Контрольный вопрос. Какие упражнения являются специальными для профилактики и коррекции плоскостопия? Составьте комплекс упражнений для детей младшего школьного возраста с продольным плоскостопием.

Литература

1. Белая Н.А. Лечебная физкультура и массаж: учебно-методическое пособие для медицинских работников. – 2-е изд. – М.: Советский спорт, 2004. – 272 с.: ил.

2. Дубровский В.И. Лечебная физическая культура (кинезиотерапия): учеб. для студ. высш. учеб. заведений. – 2-е изд., стер. – М.: Гуманит. Изд. центр ВЛАДОС, 2001. – 608 с.: ил.

3. Каулина Е.М. Физиотерапия в реабилитации лиц с отклонениями в состоянии здоровья: учебное пособие / Е.М. Каулина, филиал СГУТ и КД. – Н.Новгород: типография «Принт ЕС», 2008. – 69 с.

4. Лечебная физическая культура: Справочник / Под ред. проф. В.А. Епифанова. – М.: Медицина, 1987.

5. Лечебная физическая культура: учеб. для студ. высш. учеб. завед. / С.Н. Попов, Н.М. Валеев, Т.С. Гарасеева [и др.] // Под ред. С.Н. Попова. – М.: Издательский центр «Академия», 2004. – 416 с.

6. Учебник инструктора по лечебной физической культуре / Под общей ред. проф. В.П. Правосудова. - М.: Физкультура и спорт, 1980.

7. Физическая реабилитация: учебник для студентов высших учебных заведений, обучающихся по Государственному образовательному стандарту 022500 «Физическая культура для с отклонениями в состоянии здоровья» (Адаптивная физическая культура) / Под общей ред. проф. С.Н. Попова. Изд. 2-е. – Ростов н/Д: изд-во «Феникс», 2008. – 608 с. (Серия «Высшее образование»).